医院评审中模拟案例的设计与应用

张 虹 杨泉森 梁立强

1 模拟案例的设计

医院内的诊疗过程是从病人进入医院大门直至出院的全部过程，整个诊疗过程通过许多环节和诊疗活动来实现，各种诊疗活动需要严格的规范管理。由于医院急诊科是医院的窗口，是医院为病人提供医疗服务的重要场所，是医院医疗技术水平的集中反映和衡量医院管理水平的重要标志之一。为了便于检查，我们选取的可能是诊疗过程的其中一段，如病人从进入急诊室到达手术室作为一个模拟案例，对医院的医疗、护理、医技、院感、行政、后勤管理进行全方位的考查，然后根据检查情况把诊疗细节作相应的延伸。在本次评审中我们设计了10个案例，如急腹症、胸部创伤、腹部创伤、骨盆骨折、急性冠脉综合症、肺心脑病、糖尿病酮症酸中毒、高血压脑出血、上消化道大出血、群体性亚硝酸盐中毒等，每一个案例根据其病种，将病人的就医过程分解成一个又一个场景，如病人由急救中心送入医院急诊室，将这一场景设置成接诊病人的场景，对这一场景中涉及的整个流程根据评审标准对相应的检查要点，急诊流程是否合理，抢救车道是否通畅，生命体征的评价、病情的判断，医生到达的及时性，绿色通道开通是否合理，通讯呼叫系统是否畅通等；第二个环节设置成病人就诊的过程，主要考核医疗质量和安全的核心指标。着重看医生询问病史，进行相应的体格检查。这一环节检查医生采集病史是否规范，体格检查是否准确，不遗漏重要阳性体征的检查，对有意义的阴性体征也要进行相应的检查描述，护士执行医嘱的正确性及操作的规范性，同时设置辅助检查及实验室检查的结果，如血常规、血电解质、凝血功能、影像检查结论等，根据病情的进展设置呼吸衰竭、休克、心律失常等，进行相应的急救技能考核，然后根据病情的进展设置转入其他科室，可以是ICU，也可以是手术室或病房，对所有的场景根据评审标准设置检查要点，有的针对某一场景，有的贯穿整个案例，如院内感染的控制。在检查中还设置了病人家属，由检查组人员担任，考核医务人员与患者的沟通能力，同时在检查时设置各种应急的处理，比如停电、停水、停氧、设备故障、网络瘫痪等，考核医院各部门的综合协调能力。以胸部创伤为例，见表1。

2 检查方法

综合性医院共设计的10个案例，

对每一个案例进行编号，检查前由被检医院抽签，随机抽取一个案例进行检查，检查路线如图1。

表1 情景设计、检查要点与量化评分表

每一个案例检查人员由主考官、行政管理、医疗、护理、、检验、麻醉、院感、设备、后勤等方面专家组成，根据需要安排影像方面的专家参与。由主考官提供病史，同时由行政管理专家扮演患者家属，知情谈话由扮演家属的人员进行，整个操作都在模拟人上进行，采集病史后在模拟人上进行体格检查，由于模拟人上无法得到阳性体征，主要考核医务人员进行体格检查时的手法是否正确，体检完成后由检查组人员将该案例中的阳性体征交给被查医生，被查医生根据病史、体检结果提出相应的检查项目，有实验室检查项目如血常规、血电解质、凝血功能、肝肾功能等，也有影像学检查如床边超声检查、床边摄片等，表1中的所列检查项目是必须要检查的，主考官根据案例检查的进展情况按照设计进行引导，各专业组人员根据表1的分工重点考核操作的规范性及处理的正确性，如医疗组考核病史采集规范、体检手法正确，合理检查，因病施治等，护理考核执行医嘱到位，口头医嘱复述，标本采集规范，输液操作正确，病情观察仔细等，院感考核消毒隔离措施执行到位，手卫生设施配置完善，操作正确有效，医疗废弃物处置规范等。化验检查由护士采集标本后，由检验组人员跟踪标本的路径，检查标本的送检、处理、操作、登记、发送报告等流程，涉及危急值报告的，检查危急值报告的流程，影像操作能在床边完成的尽量在床边进行，超声设备、放射设备必须开机检查，检查操作的规范性，如需进行CT检查，需检查转运前的病情评估、转运前的沟通、转运途中的急救措施、CT室的抢救设备抢救药品的配备等；应急措施的主要检查应急电的使用、抢修的及时性、抢救设备的调配等，主考官还可根据案例的进展，设置呼吸衰竭、心跳骤停等抢救，考核医院的急救能力及抢救设备的使用配备情况。检查采用百分制，每一检查要点根据评审标准中的权重设置得分数。

图1 模拟案例检查路线图（胸部创伤为例）

3 体会

本轮医院等级评审首次施行模拟案例检查法，这是评审方法上的一大改进，与以往条块检查法相比，有它的优越性和可操作性。对医院急诊科救治水平的提高有很大帮助。通过练习，医护人员知道自己在整个抢救中扮演的角色、站立的位置、承担的任务，使抢救过程更加井然有序，有条不紊，主持抢救医务人员能更有效地指挥，提高了抢救成功率。真正做到以评促改，以评促建。医院及医务人员都非常欢迎这种实实在在的检查方法。

由于在检查中将原来的条条块块检查进行整合串联，在一些环节的衔接和细节上把问题找出来，这样能更好完善规章制度和就医流程的改造，医务人员的培训也更有针对性。在检查中，多数医院急诊抢救中对常见病多发病的处理基本上都能做到位，心肺复苏也能按规范操作，但模拟案例中设置一个外伤后低血容量性休克合并低钾状态时，如何协调好在快速大量补充血容量的同时补钾，如何利用中心静脉补钾常会出现问题，有些在补液的同时补钾，含钾液体在短时间内过快过高的浓度进入，有些虽然知道利用中心静脉补钾，但在中心静脉穿刺时操作不够规范。在抢救病人时，口头医嘱的核对，基本能做到完整重述双人核查，但对安瓿的处理会出现欠缺，将安瓿丢弃在放置医疗废弃物的垃圾桶中，事后复查就造成二次污染，或不在抢救现场抽取药物，事后无法检查。医院等级评审中对手卫生的关注度较高，医护人员手卫生的依从率有明显的提高，但有些医护人员对手卫生的意义、如何做手卫生不够清晰，未接触病人时也不停地进行手卫生；或戴了手套再进行手卫生；或戴手套接触血液体液污染的物品后未及时丢弃手套，而带着手套拿取其他物品造成污染等低级错误会经常发生。

总之，模拟案例检查法，能将以往分块检查中不能发现的问题显现出来，因为案例是随机抽取的，检查不同的案例就可能涉及不同的科室和不同的医务人员，这就需要全员动员，人人参与，通过检查能对医院的工作起到促进作用。但模拟案例主要在模拟人上进行，一些监测数据不能及时显现，而必须要有主考官发出指令，对病情判断的客观真实性还是有一定的局限性；病程的进展和各种处理的延伸也是靠主考官把握；检查人员较多，其他指令也有可能同时发出，有时会造成被查人员无所适从。因此，模拟案例检查法需要按临床路径规范化，有待进一步完善和标准化。

[1]朱士俊.医院管理学（质量管理分册）（第2版）[M].北京:人民卫生出版社,2011:155.

[2]杨敬主编.浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范丛书：浙江省综合医院等级评审标准（2010版）[M].杭州：浙江科学技术出版社, 2010.