加强医院内涵建设降低医疗纠纷的实践

朱丽颖 徐从吉吉

据中华医学会等有关部门统计，全国医疗纠纷案件以每年11%的速度递增。近期国内发生的多起针对医务人员的恶性伤害事件，使医患矛盾更加尖锐。行政立法一方面对这种侵害行为予以了法律的制裁，但公立医院作为国有卫生资源的重要组成部分，也肩负着转变观念、加强自身建设、重建良好的医患关系的社会责任。因此，我院把加强内涵建设作为改进医疗服务、减少医患矛盾的重要手段。自2011年，按照卫生部提出的公立医院实施便民、惠民服务的具体要求，坚持从医院实际出发，从群众反映与诉求最为强烈的需求入手，不断挖掘自身潜力，最大能力地增强服务创新的实践，取得了很好的效果，医患纠纷数量明显下降,患者满意度明显提高。

1 加强内涵建设的实施效果

通过对2010年至2011年开展便民、惠民服务工作前后各项数据分析，医院年门急诊量由2010年194.3万人次增加至2011年21.7万人次，增长了11.4%，但医疗纠纷由之前2010年的157例下降到之后2011年的56例，下降了64.33%（表1），患者满意度由2010年的92.3%上升到2011年的96.7%，增加了4.4%。医保政策类投诉仍然是目前群众反映最多的问题。

表1 2010-2011年开展便民、惠民前后医患纠纷情况

2 加强信息化建设 减少医患纠纷

2.1以信息化建设升级促进预约诊疗服务

随着门急诊量的快速增长，患者对优质服务的期望也在提高[1]，预约诊疗服务始终是患者最大的诉求。多年来，我院对预约诊疗服务的开展进行了不断的探索与实践，结合卫生部有关预约诊疗服务文件要求，我院以信息化建设升级为切入点，对管理流程集成数据进行整合，建立起全院性的信息共享操作平台，并与中国银行、社保中心实现网络对接，建成了国内首个医院内网、银行网、社保网三网合一的门诊自助预约服务系统，实现挂号、结算一卡通用、一卡多用。患者可在家中通过互联网或到就近银行网点进行预约挂号，真正实现了远程预约、刷卡就医、费用结算等各个环节的信息化服务，该项目成为天津市20件民心工程之一，得到市委市政府的大力支持。

医院扩大了预约诊疗的服务范围，CT、MRI、超声、检验等功能检查均可进行预约，对口腔科、中医科、内分泌科等需要多次就诊的专科，增加了医生诊桌窗口程序，建立信息平台，使预约系统形成数据闭环，医师可在诊桌直接与患者约诊，大大方便了患者，增加了预约率。医院还通过增加刷卡机器、预约患者优先就诊等措施，引导与鼓励患者预约就诊，使我院预约诊疗率从最初16.3%提高到36.8%。预计随着医院服务能力及群众认知水平的不断提高，预约诊疗人数还会继续增加，“看病难”问题将会逐步得到缓解。

2.2 从细节入手提高门诊服务质量

经对门诊医师接诊情况进行统计，专家与普通门诊接诊比例为1∶1，专家接诊患者中，普通疾病与疑难疾病比例为6∶1，平均接诊时间均为5分钟，没有体现出专家诊疗的高质服务。因此，医院着重增加了普通门诊数量，将普通门诊与专家门诊出诊比例调整为3∶1，专家轮流出普通门诊，普通门诊数量增加，力量不减，患者平均等诊时间由原来50分钟减少到20分钟，即减少了患者等候时间，又保证了诊疗服务的针对性，可谓一举两得。

最大限度发挥门诊功能，改造了挂号、收费窗口信息系统功能，实行高峰时段窗口功能转换，并分设小专科挂号、收费窗口，分散了大窗口压力，每名患者一次就诊各窗口排队等候时间由原来60分钟减少到20分钟。为解决诊区前病人拥堵状况，医院将各诊区拆分为若干个小诊室，每个诊室一医一患，并引入电子分诊排队取号系统，使患者坐等候诊，增强了诊疗的隐秘性，杜绝了围诊引发纠纷的弊端，极大地改善了诊疗秩序。

充分利用我院专家荟萃、学科齐全，综合实力强等医疗优势，将优质服务与品牌建设相融合，在全市率先开展由知名专家、博士生导师组成的联合专家门诊，为疑难、危重症等患者提供一站式多专家会诊服务，最大限度地发挥我院大、专、全的综合技术优势，充分体现出我院在危重与疑难病症诊疗中的技术特色，满足患者的需求。

在医院人力资源有限的情况下，院团委积极招募医科类院校大学生来院进行志愿服务活动，有专业基础知识经过上岗培训，志愿者很快胜任导医、咨询、健康宣教及预约诊疗讲解等服务。院团委还为志愿者制作了统一服装，方便患者辨认。志愿者不仅在门诊高峰时段的导诊、咨询、秩序维持等服务中发挥作用，而且也有效遏制了门诊医托、号贩等损害患者利益的不法行为，同时缓解了因人多给患者造成的心理压力，大大降低了门诊投诉率。

2.3 为患者提供舒适便捷的诊疗服务环境

由于住院患者多，特别是外埠患者较多，原有的手术、重症患者家属等候区（平安大厅）空间狭小，信息不畅，成为了家属意见大，纠纷多、隐患多的不安全区域。因此，医院本着人性化的管理方式，加大力量装修改造了平安大厅，安装大屏幕，滚动播出手术及重症患者信息，使家属随时了解亲人情况，搭建好医患沟通的信息平台。医院还重新购置了4台平板电视机，增设了报刊杂志阅览区、饮水机等设施，使家属在舒适的环境中缓解急躁心里，等候亲人转危为安，从而降低了医疗纠纷的发生。

我院地处市中心，周边环境拥堵、嘈杂，为给患者营造温馨、舒适的诊疗环境，医院按照以人为本的建设理念，进行了整体环境绿化美化，在有限的院区内建成了1.8万平米绿地，住院楼内每3层设置一处“空中花园”共享空间，为住院患者提供舒适的养疗环境。

积极与驻地公安和交管部门沟通，加强医院门前及周边环境的综合治理，进行院前道路交通疏导，合理优化停车流程，并投资200余万元完成了停车场改造和立体停车场建设，增加停车位600余个，极大地缓解了医院门前的拥堵状况，为患者就医提供了更加顺畅的配套医疗服务。

2.4 合理配置医疗资源 满足患者需求

合理利用医疗资源，提高工作效率，加快床位周转，缩短平均住院时间是目前本院解决医疗资源规模恒定、床位数量无法增加的最好方法[2]。首先，将原来的生化、临检、免疫、特检等分散的临床检验科室合并，引进多台高通量的检测设备，建成了国内先进的临床检验中心，通过资源共享、流程合作、工作互补，加速了样本的检测速度。其次缩短了术前诊疗时间，通过提高检查科室工作效率，最大限度地缩短了临床检验时间，配合临床科室缩短平均住院日。建立检验危急值电话报告制度，使临床在最短时间内调整与制订治疗方案，既保证了医疗安全，又缩短病人诊疗时间。医技科室取消常规预约等老的工作方式，实行“弹性工作制”，延长工作时间，当日出具检查报告，缩短手术、治疗前等待时间及治疗后住院时间。患者平均预约时间由原来1.5～2天缩短到0.5天。手术室加强了各台手术的统筹与流程安排，减少术前的无效等待时间，最大限度地增加手术台数。医院还鼓励科室开展微创、介入等新技术，减少住院天数，减轻患者负担，通过提高整体运行效率，我院平均住院日由之前14.9天下降到11.1天。

2.5 创新医疗安全管理举措 减少医疗纠纷发生

我院将抗菌药物合理应用作为保障病人安全、减少医疗纠纷的有效方法，通过多部门的联合监管，从制度、方法、监督、检查等几个方面遏制抗菌药物的不合理应用。在原有感染管理专家委员会的基础上，又成立了抗菌药物优化治疗专家组，对抗菌药物的适应症、应用疗程、联合用药指征、分级管理规定等进行详细制定，进一步加强了抗菌药物分级管理及围手术期预防用药的管理。强调科室自身的监管职责，每个科室均成立抗菌药物监督管理小组，科主任与医院签订《抗菌药物合理应用承诺书》，明确责任，控制指标。同时，医院积极探索利用信息技术手段，建立科学、规范、长效的医疗质量管理体系[3]，建立了抗菌药物“防火墙”网络信息管理系统，医院感染管理科与药剂科联合对抗菌药品的使用情况进行实时监控，超出使用数量与权限的药品，自动实行信息阻断。通过信息查询，对问题处方和医生实行纪检跟踪检查与诫勉谈话，有效确保了临床医生的执业规范和患者的用药安全。经统计，在实行抗菌药物临床监管后，我院医疗纠纷无一例是因为用药安全而引起。

“优质护理服务”工作走在全市前列。自2010年1月，卫生部在全国卫生系统开展“优质护理服务示范工程”活动以来，我院无论是在开展速度还是实施效果上，都取得了突破性的进展。从最初10个试点病房，发展到2011年全院病区100%全覆盖，并成为卫生部优质护理服务示范工程全国重点联系医院。在实施过程中，我院没有将“优护”孤立地看成是护理部门的独家工作，而是将“优护”服务延伸到患者入院、住院、出院、跟踪、随访等各个环节。如在病区内设立电子屏幕，进行健康宣教；患者床头放置个性化健康教育指导卡；医院市场开发部负责抽取出院患者病历进行电话回访，对科室存在的问题及时进行反馈；院网络信息部为各科室设立公共邮箱，便于解答患者出院后的相关问题，医务处病案科帮助外地患者复印病历并寄到家中等。通过推行整体护理，转变了服务观念，带动了医院整体医疗质量的提高。医院“优护”工作的开展体现出了“蝴蝶效应”，患者对护理质量的满意度由之前的93%提高到97%，护理工作实现“零”投诉，医院服务质量投诉较“优护”开展前下降了80.4%，优质护理服务的一个点，为整个医院医疗质量的大改观带来了变化。

针对当前恶性医患纠纷事件频发的问题，我院将医患纠纷的预防作为工作重点，首先，做好医务人员的心理疏导，针对职业倦怠及“习惯化”工作特点，对全院医务人员进行心理学技巧和礼仪技巧的医患沟通培训，对不同人格特征患者群，运用不同的应对模式，改变患者的认知模式，取得患者信任，避免患方对医务人员和医院产生敌意，降低医患纠纷。其次，做好医患纠纷的硬性预防处置，实行重大手术录音、录像、风险告知及法律公正制度、各科室不良事件预警报告制度，年轻医师医疗安全部门轮训制度，了解纠纷发生的隐患、成因、特点、规避与预防措施等。通过一系列预防举措，2011年我院在业务指标不断增长的情况下，医疗质量纠纷数量由26例下降到7例，下降了73.1%。

2.6 加强医院文化建设 提高职工执业道德水平

我院每天门、急诊量逾8000人次，繁重的医疗工作，很容易引发医务人员情感枯竭和职业倦怠。因此，医院将加强医务人员职业道德教育作为工作重点，组织全院职工开展了以“爱岗、敬业、奉献、无私”为主题的医德医风先进表彰大会，每位医务人员均与医院签订了医德医风责任书，对每名医务人员的医疗行为进行了责任约定。医院还从管理机制上进行了改革，对工作压力较大的岗位实行两小时轮班制，从机制上保证了工作人员的服务质量，使我院因服务态度引发的医患矛盾下降了45.5%。

医院将提高管理水平作为创新医疗服务的重要手段，开展了院长、书记讲党课、讲人文管理等，邀请项目管理专家为全院管理干部和科室骨干进行项目管理、危机管理与Microsoft Project应用软件培训，邀请滨海国际机场要客部的培训教师为医护人员进行专业礼仪培训。对所有新入院职工进行医疗质量管理、医患沟通技巧等相关培训，不断改进与提高全体职工的业务水平与服务意识。

为保证运营效率与服务能力的提高，医院还启动了“制度建设年”活动，按照传承、求实、和谐、创新的院训，全院各科室与部门对原有的720项制度，约77.3万字逐一进行梳理与分析，通过院长办公会反复讨论与研究，根据社会发展需要与医院工作实际，形成了我院《规章制度汇编》，包括行政管理分册、教学科研管理分册、医务管理分册、护理管理分册、科室工作手册、员工手册6个医院管理分册，全院以科室为单位，对新的管理制度进行学习，并以总支为单位，对相关内容进行考核，增强了医疗服务的规范化与整体执行力。

3 加强内涵建设 降低医患纠纷

便民、惠民服务工作的开展，对我院内涵建设的提高起到了科学的指导作用，医患纠纷下降数量史无前例，患者满意度大幅提升。在实践过程中，我们体会到如下几点：①降低医患纠纷必须从转变医务人员观念入手。我们通过院周会、科主任例会、护士长例会、新职工入院教育及青年职工定期的医疗安全培训等各种会议，以及在院刊、院报、医院网站等多个信息平台上多层次、多角度、多渠道对职工进行“改善医患关系，共建和谐医院”的宣传、教育，改变医务人员观念，将“以人为本，全心全意为患者服务”的理念深入到每个职工心里，使医院的工作重点与卫生工作方针人人皆知，各科室与部门之间沟通顺畅，促进了医院各项工作的顺利开展。②按照卫生部2011版《三级综合医院评审标准》及实施细则中有关医疗安全防范工作要求，医院加强了对自身管理体制的完善与监督检查，设置单独的医疗服务质量监控部门，制定质量监控工作计划和制度，对各部位的日常医疗质量进行监控，对科室管理、医务人员医疗行为加以考评[4]，促进了医疗服务质量的提高。③近几年，医院人才发展战略吸引了很多国内和海外优秀中青年人才来院工作，人才的聚集一方面促进了学科的发展与学术的交流，另一方面对医院文化的传统性也造成了一定程度的冲散，因此，医院不但要通过吸纳来丰富与发展自身文化，还要将文化进行融合与回输，让他们从执业的第一天起就养成良好的职业道德修养，掌握与病人沟通的技巧，担负起重建医患关系的责任。④医疗保险制度的建立和实施，虽然在很大程度上解决了群众的基本医疗，但由于控制了部分医疗费用，从而使得一些群众的医疗需求与医疗保障的服务范围发生矛盾，致使许多纠纷因医保政策而引发，医院的解释显得苍白、无力。因此应加强医保政策的宣传，完善医保服务功能，尽快健全社区医疗保障服务体系，赢得患者的理解与信任。

[1]姒怡冰,邹蓉,赵悦.门急诊“优质护理实践区”创建及评价[J].中华医院管理,2012,28(1):60－62.

[2]丁义涛,孙蓉蓉,兰青.深化医院改革 提高医疗效率——鼓楼医院缩短平均住院日初探[J].中国医院,2008,12(10):12-16.

[3]张国荣,钟初雷,阎晓勤.依托临床信息系统 强化医疗质量管理[J].中华医院管理,2010,26(2):118－120.

[4]施祖东,姬爱平,禹勤.我院急诊科十年医疗纠纷分析[J].中华医院管理,2010,26(4):281-284.