走向混合竞争模式:我国医疗改革的方向选择

汪锦军

医疗服务是公民的基本保障性服务，也是政府的重要公共服务内容。从建国至今，我国的医疗服务体系经历了三个主要的发展阶段。在计划经济时期，我国的医疗服务是低水平的全民医保，单位制和人民公社制下的公民个体享受着国家价格管制的廉价医疗服务。改革开放以后，尤其是20世纪80年代以后，随着从计划经济向市场经济的转变，依托于单位制的医疗保障制度面临瓦解，政府启动了面向市场化的医疗体制改革。但这一轮改革主要体现为政府责任的退出，由此导致看病难看病贵，改革既不彻底也不成功。本世纪以来，随着政府在公共服务方面责任的回归，政府启动了新一轮医改，这一轮医改已经展现出积极的一面，医保制度重新覆盖全体公民。但医疗服务体制改革是一个复杂的综合体，涉及到医院管理体制、医疗保障体制、药品生产和流通、医疗专业技术人才等多方面内容，本文主要从医疗服务最直接的提供主体——医院——的角度，来探讨医疗改革的路径选择。本文在回顾和总结改革开放以来医疗体制改革的基础上，提出建立一个面向多主体参与医疗服务的混合竞争模式是未来的改革方向，而要实现这一目标，我们需要在诸多方面进行相应的政策调整。

一、从不完全市场化到过度商业化——我国首轮医改历程反思

这阶段主要指的是从1979年到本世纪初的改革。1979年时任卫生部部长钱信忠在接受采访时提出“运用经济手段管理卫生事业”的思路，自此，我国医疗体制改革进入了市场化探索时期，历时三十多年的医疗改革序幕正式拉开。此次改革虽然以市场化改革名义开始，但在各种竞争要素和相关体制改革不完备的情况下，渐渐走向另一个极端——过度商业化。

首先是医院管理体制改革。1979年，卫生部、财政部、国家劳动总局三部委联合发出《关于加强医院经济管理试点工作的通知》，开始对医院实行“全额管理、定额补助、结余留用”制度。以此为起点，政府开始对医院逐步尝试推进市场化。随着1984年中共十二届三中全会通过《中共中央关于经济体制改革的决定》，我国城市经济体制改革全面展开，并从经济领域改革开始向政治、科技、教育等各个领域改革延伸，医疗卫生领域也开始走上一条更深入的改革之路。1985年4月，国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，报告提出:“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好”的要求，其核心思想就是要放权让利，扩大医疗的自主权。1989年国务院批转了卫生部、财政部、人事部、国家物价局、国家税务局《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》(国发〔1989〕10号文)，文件提出五点:第一，积极推行各种形式的承包责任制;第二，开展有偿业余服务;第三，进一步调整医疗卫生服务收费标准;第四，卫生预防保健单位开展有偿服务;第五，卫生事业单位实行“以副补主”、“以工助医”。其中特别强调“给予卫生产业企业三年免税政策，积极发展卫生产业”。这些政策内容具有标志性意义，此后，中国医院开始了自主经营的探索历程，尽管政府对公立医院还有一定额度的拨款，但政府拨款占医院收入的比例很低，医院的大部分收入需要通过自己经营解决。据统计，2002－2004年，政府拨款在公立医院总收入中的比重基本上在10%左右，药品出售收入的比重在43%上下波动，医疗服务收入的比重在45%左右波动。①中华人民共和国卫生部:《中国卫生统计年鉴2004》，中国协和医科大学出版社2004年版，第85页;中华人民共和国卫生部:《中国卫生统计年鉴2005》，中国协和医科大学出版社2005年版，第100页。但是，医院的自主经营并不完全自主，实际上医院很多方面受到政府的管制，而这些管制很多与医疗质量不完全相关。从管理体制上说，医院的法人治理结构并不完备，公立医院的负责人依然由主管部门任命，公立医院的工作人员依然有事业编制身份。因此，政府主管单位与公立医院之间有着很多或隐性或显性的连接。公立医院的经营在很多时候受到政府部门的影响。从规制内容上说，政府对公立医院的收费有非常详细的规定，比如规定医院的药品加成比例为15%，规定了各个等级医院的各项检查收费标准和医疗服务收费标准。而这些标准的一个重要特点是检查收费比较高，医生等专业技术服务收费偏低。这种结构导致了医院慢慢形成了“以药养医”和“以器械养医”的机制。到1992年，国务院又下发了《关于深化卫生改革的几点意见》，提出医院要在“以工助医”、“以副补主”等方面取得新成绩，这项政策进一步刺激了医院创收，以弥补收入不足。

因此，改革开放后尤其是80年代末以后推行的市场化改革，尽管推动了公立医疗机构的经营自主性，但是这种自主是在其他各种要素改革不完备的条件下进行的，公立医院也没有完全按照法人治理结构运行。而这一阶段通过对公立医院经营自主性的改革，政府对公立医院的投入大幅下降，实际上政府将医疗服务的责任在一定程度上交给了医院和公民个体。

而另一方面，改革开放后的医疗保障体系建设严重滞后，随着单位制和人民公社制的瓦解，原来依附于单位和人民公社的医疗保障制度也难以为继，脱离单位制的个人和农村的农民没有了医疗保障。他们看病所花的每一分钱，都需要自掏腰包。因此，这一轮改革使政府很大程度上放弃了医疗服务领域的责任。政府既缺少对公立医院的有效补偿，也没有建立起一个适应市场经济的医疗保障体系，结果导致个体在医疗领域的负担急剧上升，老百姓由此抱怨看病难看病贵。据统计，2001年，个人支出在卫生总费用中的比例达到了60%的历史峰值②中华人民共和国卫生部:《中国卫生统计年鉴2010》，中国协和医科大学出版社2010年版，第83页。。

直到2003年，SARS疫情在全国蔓延，政府才开始反思我国的医疗卫生体系问题，反思过去的医疗改革道路及相关医疗政策。2005年国务院发展研究中心等相关机构所做的《中国医疗卫生体制改革》中，给这一轮的医改下了“医疗卫生体制改革基本上是不成功的”的论断，该论断被各大媒体广泛转载，在一定程度上也可以认为是政府与社会对这一轮医改的一个共识。那么，这一轮医改为什么不成功?该报告的分析是“现在医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律”。如果结合前述的改革历程进行分析，我们可以发现，这一轮改革问题的症结在于政府在医疗服务领域的责任缺失。在政府没有承担起基本的医疗责任的前提下，推动了公立医院的经营机制改革，虽然在一定程度上推动了公立医院的竞争，但是，由于公立医院的管理体制、人才、价格等各个要素改革没有同步推进，实际上这一轮改革的市场化并不完备。公立医院出现的很多问题，从某种意义上说不是市场化过度的问题，而是政府规制过多导致的。因此，我们难以将这一轮改革的问题归结为市场化的问题，而应该是市场化不足的问题，是政府不承担责任导致过度商业化问题。因此，这一轮改革存在的问题主要是过度商业化而不是市场化。这个判断对未来改革具有重要意义，因为如果认为这一轮改革是市场化所导致的问题，那么新一轮改革必然会努力抛弃市场化;相反，如果认识到这一轮改革的问题根源在于过度商业化，在于政府责任的退出，那么未来改革就会重新反思政府在医疗领域的责任，并重新审慎思考市场机制的意义。

二、政府责任回归与市场化的再思考——2008年以来的新医改

本世纪以来，中央启动新一轮的战略转型，政府开始反思过去的种种政策，重拾政府的公共服务责任。2002年，在党的十六大报告上，首次界定了政府的经济调节、市场监管、社会管理和公共服务四项基本职能，并突出强调要强化社会管理和公共服务职能。以此为开端，此后中央出台了一系列政策以强化社会管理和公共服务职能，在教育、医疗、社会保障等领域致力于构建惠及全民的公共服务体系。过去碎片化的公共服务开始向一体化的公共服务转变，公共服务均等化水平显著提高。在这一背景下，中央启动了新一轮的医疗体制改革。2005年3月，国务院总理温家宝在十届全国人大三次会议上提出要切实解决群众“看病难，看病贵”的问题。2009年，国务院出台了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009－2011年)》，新一轮的医改正式启动。新医改方案旨在落实医疗卫生事业的公益性质，回归政府在国民基本医疗中的责任，强调政府要增加在居民基本医疗中的投入，使基本公共卫生服务逐步均等化，以减轻国民的看病负担。

这一轮医改确立了改革的总体目标和分阶段目标，并提出了医药卫生四大体系建设和若干体制机制建设。作为改革第一阶段目标，提出从2009年到2011年，要着力抓好五项重点改革:一是加快推进基本医疗保障制度建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点。

到目前，医疗体制的第一阶段改革已经结束。有些目标已经提早实现。比如惠及全民的医保体系，原计划到2010年，在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度，实际上到2008年全国农村就基本建立起了新型农村合作医疗制度。2012年底，国务院新闻办公室举行新闻发布会，卫生部党组书记、副部长张茅在介绍《中国的医疗卫生事业》白皮书有关情况时指出，三年多的改革“取得重大的阶段性成效:构建起世界上规模最大的医疗保障网，基本药物制度从无到有并实现基层全覆盖，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务均等化水平明显提高，公立医院改革有序推进。人民群众感受到医改带来的实惠。”①国际在线:《中国医药卫生体制改革三年多来取得重大阶段性成效》，http://gb.cri.cn/27824/2012/12/26/4865s3971884.htm。各种评估报告对这一阶段的改革也做出了积极性的评价。比如，2011年10－12月，摩根银行、世界卫生组织、美国国际战略研究中心也相继发布中国医改进展评估报告。权威医学杂志《柳叶刀》在2012年刊发了一期中国专刊，对中国医改三年的进展和初步成效进行了分析和评价。其中《中国医疗卫生改革的初步评估》一文对三年医改成效做了如此评价:“中国政府所采取的体制改革具有系统性，强调政府在卫生筹资上的主导作用，将政府干预重点放在疾病预防、初级卫生保健以及向欠发达地区进行卫生财力和人力资源的再分配等领域，并在这些方面取得了积极的进展。中国能够在这么短的时间内几乎实现社会医疗保险全民覆盖值得称赞”。②Winnie Chi－ Man Yip，William C Hsiao，Wen Chen，Shanlian Hu，Jin Ma，Alan Maynard.Early appraisal of China’s huge and complex health－ care reforms，http://www.thelancet.com，Vol 379，March 3，2012.同时，对于未来的改革，文章也指出，中国必须改革对服务提供者的激励机制，改善公立医院治理，并建立更加强有力的监管体系，但是这些变革都因受到利益相关者的反对以及执行能力的制约而放缓。

总体上说，这些评估报告都认为从2009到2011年的医改是比较成功的。当然，该评价是相对于阶段性目标而言的。在这一阶段，政府明确了自身在医疗服务方面的责任，主要通过做增量的方式，加大公共卫生方面的投入，建立全覆盖的医疗保障体系，提高了医疗服务的均等化水平。这种责任的回归是对上一轮医改方向的纠偏，在战略方向上具有积极意义。

但是，如果仔细分析新一轮医改的各项政策表述，我们可以发现不同政策表述并不一致，各项政策之间存在诸多矛盾之处。这种矛盾表明，尽管政府在方向上已经回归公益，但在如何实现这种公益性的机制安排方面缺乏明确的改革策略。这最明显的是在医院改革方面。在总体性的《关于深化医药卫生体制改革的意见》中，提出要“坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，建设结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系。”但是具体的改革策略上则缺乏这种多种医疗机构协调发展的改革机制。一方面，政府启动了公立医院的改革，为了减少以药养医，政府提出公立医院的补偿机制。即取消医院15%的药品加成收入，其损失的部分通过三条途径予以补偿:提高医疗服务价格、财政投入和医院降低运营成本自行消化。一些地方开始推行这方面的试点工作，但是这项改革面临重重问题，首先，补偿是根据医院实行药品零差价前后医院营收差额计算而来，因此，这种补偿机制没有促进医院竞争的激励，相反的是，差额越大的医院，获得的财政补偿越多。其次，这种补偿是一种双重付费机制，即政府既支付医保付费又补偿医院经营收入，因此存在重复支付的问题;再次，这种补偿机制使得政府面临严重的财政压力，即使在浙江一些发达地区的试点来看，补偿机制在财政上也难以为继。而另一方面，在公立医院改革之外，近些年的各项政策越来越多地论及加强社会资本办医的问题，政府要求积极鼓励社会资本办医，以弥补政府财政和公立医院服务的不足。在2012年国务院制定的十二五医改规划中，提出到2015年，非公立医疗机构床位数和服务量达到总量的20%左右的目标。政府也进一步鼓励外资投资医疗机构，根据2011年发改委和商务部制定的《外商投资产业指导目录》，对外商投资医疗机构以及药品批发、零售和分销等项目采取更为开放的态度。从“限制”类中取消使其成为“允许”类。很多地方政府也积极出台各种政策鼓励社会资本办医的有序发展。

这两方面的改革表明，在目标方向上，政府希望公立医院和民营医院能协同发展。但在具体政策上，目前对公立医院的改革和对社会资本办医的相关政策鼓励是在两条不并轨的轨道上各自推进的，从表面上看，相关政策都推进了某一方面的改革，对公立医院的补偿机制推进了公立医院的改革，鼓励社会资本办医的政策推进了民营医院的改革。但仔细分析后会发现，这两种政策路径并不是在一体的医疗服务框架下进行的。一方面，已经出台的改革措施是矛盾的，比如在国务院的十二五医改规划中，同时提出了公立医院补偿机制改革和大力发展非公立医疗机构的改革方向。但是，如果公立医院可以获得政府补偿，那么在同等的医疗服务质量的前提下，公立医院和非公立医院的竞争就是不平等的，这也就背离了政策鼓励二者协调互补发展的初衷。因此，这种改革设计没有统筹好公立医疗机构和非公立医疗机构发展的关系。另一方面，新一轮改革规划缺乏逻辑一致的系统性改革方案。如果要鼓励公立医院和非公立医院的协同发展，那么就需要有一个非公立医院发展的良好制度环境。但目前的整个医院管理体制，无论是管办不分问题，还是公立医院工作人员的事业身份问题，实际上都有形无形地将非公立医院发展置于一个非常被动的地位，在实际政策执行中，有关部门对公立医院和民营医院往往有两套标准。如医保定点、税收、土地政策、资金贷款、人员培训、社区服务，甚至医疗事故的鉴定，都与公立医院有截然不同的差别。此外，政府对民营医院的管控也过于严格，还没有完全放开。按照规定，营利性医院有自主经营权，有权根据业务需要或竞争要求，自主决定设立哪些科室、购买哪些设备。但卫生区域规划要求一定金额以上的仪器或设备要经过卫生局报批，每年还有额度限制，这对于走上市场按市场规律生存的民营医院来说是不公平的。从本质上说，目前的整个医疗体制都还是以过去的公立医疗体系为基础的，非公立医院发展缺乏应有的政策空间。

而这些问题的根源在于，本轮医改中政府在理念上没有有效理顺政府在公共医疗卫生领域的公共责任与医疗服务市场化的关系。一方面，鉴于上一轮医疗体制改革的经验教训，这一轮医改中政府重新认识到了自己在医疗服务领域的责任，由此政府开始加大医疗服务的资金投入，致力于构建覆盖全民的医保体系，如前所述，这一改革方向是非常正确的。但是，政府的这种公共服务责任并不表示医疗服务的机制不需要市场化竞争。在政府承担相应公共服务责任后，依然可以通过购买服务等方式，推动服务提供主体的竞争，以提高服务效率，这在西方有非常成熟的理论和实践基础。可以说，这一轮医改也认识到了市场的作用，在改革方向上也开始努力向此推进，但在实际的改革设计上，缺乏一个统一的医疗服务体系改革框架，没有在理论上理顺公立医疗机构和非公立医疗机构的关系，没有为这两种医疗机构的衔接转换提供必要的制度条件。因此，这一轮医改在这些方面的改革依然任重道远。

三、走向混合竞争模式:中国医疗改革的方向和路径

在目前政策导向下，如果需要公立医疗机构和非公立医疗机构共同发展，那么相关的政策应该如何设计?什么样的政策框架才是支持两种医疗机构共同发展的框架?这两种组织医疗机构之间是什么样的关系?政府在其中承担什么样的角色?这一系列问题都需要通过政策设计给以解决，而这需要系统性的思考。本文提出一个混合竞争的框架，来梳理和回答上述的相关问题。

(一)公共服务的混合模式和混合竞争

在各个国家的历史发展中，不同时期不同公共服务项目所选择的服务主体和服务模式都是不同的，混合式提供认为某项公共服务并不单纯由政府或由非政府部门来提供，而是认为各个部门都可能提供该类型的公共服务。比如，邮政系统中，可能既有公共部门，又有私营部门和非营利部门。这种混合式方式改变了传统公共服务供给模式的认识。如果说过去的公共服务创新主要强调某一特定服务部门在特定领域的服务优势，那么混合式提供则认为，不同部门同时提供公共服务更能促进竞争。王永钦和许海波通过一个不完备合约理论的框架证明了这一点。比如对于医疗和教育这类公共品的提供来说，“由于其独特的服务特征，单纯的产业化或者私有化并不能够促进竞争。而公立和私立组织并存恰恰可以促进实质性的竞争。公立和私立组织之间的竞争是通过两种效应来进行的:当消费者是异质性的时候，多种所有制并存使得消费者可以‘用脚投票’，从而满足不同的消费者偏好，提高配置效率，这时梯布效应占优;当消费者是同质性的时候，多种所有制并存可以互为基准，促进标尺竞争，从而挤压不同所有制企业的‘信息租金’，降低道德风险，提高生产效率，这时基准效率占优。不论消费者是异质性的还是同质性的，两种效应均表明，在公共服务的提供方面，私立和公立组织并存优于单一的所有制。”①王永钦、许海波:《社会异质性、公私互动与公共产品提供的最优所有权安排》，《世界经济》，2010年第4期。因此，将各具利弊的服务供给主体放在一个市场里竞争，可能产生的好处不只是让它们各司其职地发挥自己的长处，更是通过标尺竞争(yardstick competition)效应让它们相互竞争;让消费者选择自己喜欢的质量－成本组合达到效率上的最优。这就意味着，在公共服务的提供方面，并不是越是私有化(产业化)，竞争性就越强……，在公共服务领域，恰恰是多种所有权形式并存反而促进了实质性的竞争。

Warner等人对美国公共服务的数据分析发现了混合式提供在美国增长的趋势，在完全公共提供、完全外包(包括城市间合作，外包给营利和非营利部门)和混合提供三种类型中，在1992－1997年，由混合提供到完全外包和由完全外包到混合提供的数量相当。而1997年后，混合式提供数量在增加(见图1)。②Mildred E.Warner＆ Amir Hefetz.Managing Markets for Public Service:The Role of Mixed Public/Private Delivery of City Services.Public Administration Review，January/February 2008，pp.155 －166.

图1 1992－2002年公共服务供给方式的变化

(二)混合竞争导向下的医疗体制改革策略

混合竞争模式告诉我们，公立机构和非公立机构在同一个公共服务领域是可以相互竞争的，医疗领域尤其适合此种模式。因此，既然在政策方向是已经选择鼓励非公立医院的发展，那么在政策框架上不应该只是将非公立医院视为公立医院的补充，而应在制度设计上将其纳入与公立医院同台竞争的结构(尽管短期内非公立医院无法完全与公立医院竞争)。为了实现这一目标，政府、公立医院、非公立医院等相关政策都需要有一个统筹的安排与调整。

1.政府角色:监管者和服务购买者

一个有效的医疗服务体系，政府的责任是必须的。改革开放以来医疗体制改革出现的问题，主要是政府责任缺失导致的。因此，新一轮医改尤其需要强调政府责任的回归。但是，政府承担医疗服务的责任，并不表示不需要或者无法采取一些机制来推动多主体的参与。那么，如何有效处理政府责任与多主体竞争性结构的关系?这方面在理论上还有一个重要的认识，就是公共服务生产和提供的区分。这种区分大大扩展了公共服务市场化改革的空间。早在1959年，马斯格雷夫就指出:“公共需求的供给……和公共生产的管理不是一致的”。①R M.The Theory of Public Finance.McGrow － Hill，1959，15.1961年，奥斯特罗姆等人第一次详细阐述了“生产”和“提供”的关系。②V O，Tiebout C M，W R.The Organization of Governments in Metropolitan Areas:A Theoretical Inquiry.American Political Science Review.1961(55):831－841.在政府所承担责任的服务项目中，政府可以是服务的提供者，但不一定是生产者，政府可以把服务外包给市场或社会，让他们组织生产，政府购买他们的服务，然后提供给社会。在这一结构中，政府就是提供者，而市场或社会力量就是生产者。区分生产和提供意味着政府并不需要在所有的服务领域都由自己直接提供，政府可以通过一定的制度安排，最大程度调动其他组织的积极性，从而减轻自身的负担，这在医疗服务领域同样如此。在一个多主体提供的医疗服务体系中，政府不可能依然通过直接补贴公立医院的方式直接向公民提供服务，而应该将所有机构纳入服务框架，政府只作为医疗服务的承担者和监管者角色参与其中。一方面，政府不需要直接通过公立医院向病人提供医疗服务，而是由过去政府直接补贴医疗服务转变为扮演第三方购买者角色补贴需方，破除管办不分，从而使公立医疗机构和非公立医疗机构平等竞争，这既可以缓解财政负担，又提高了医疗服务供给的效率，满足社会多元化的医疗服务需求。而另一方面，一旦政府扮演了服务购买者的角色，意味着政府的监管责任要加强，因此在制度方面需要加强对医疗领域的监督管理。一般而言，越是强调市场化的领域，其政府的监管能力要求就越高，尤其是医疗领域是比较特殊的服务领域，包含非常复杂的专业技术知识，因此在一个竞争性的框架下，全方位提高政府的监管能力显得尤为重要。而这首要的是要加强相关的监管法律制度建设。目前，我国的医疗改革多以政府的政策为主，缺少相对完善的法律条款，过去习惯用行政权力来约束管理医疗服务，没有固定的制度或法律条文。未来改革应加强对医疗领域的法制化管理，推行管办分开，政府侧重对医疗机构运营的监督指导，规范管理，对一些不规范不合理投机行为加以规范、惩戒。加强监督指导，减少行政干预，从而营造一个规范、法制的外部环境。

2.公立医院:健全法人治理结构

在一个混合竞争框架中，公立医院是一个独立参与竞争的主体。但目前的公立医院并不独立，这背后有两个方面的背景:首先目前的公立医院属于事业单位，而事业单位管理体制改革尚不彻底，事业单位法人治理结构还不健全，政府对事业单位管理还存在诸多干涉。因此，如果将公立医院改革放在事业单位改革框架下分析可以发现，公立医院的独立性需要与事业单位管理体制改革结合考虑，包括事业单位法人治理结构、事业单位人员养老机制等的配套改革。其次是目前“新医改”的背景。在国务院的“十二五”医改规划纲要中，提出公立医院改革要“探索建立理事会等多种形式的公立医院法人治理结构，明确理事会与院长职责，公立医院功能定位、发展规划、重大投资等权力由政府办医机构或理事会行使。建立院长负责制和任期目标责任考核制度，落实公立医院用人自主权，实行按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，推进公立医院医务人员养老等社会保障服务社会化。”因此，未来的改革方向是要建立公立医院的法人治理结构。法人治理结构就是让公立医院成为一个独立自主的法人，医院同政府部门没有任何上下级隶属关系，医院在人员聘用、设备购置、医疗服务提供等方面所有活动自主负责。医院因此没有行政级别问题，董事会成为医院内部治理结构的核心，由此医院的院长是法人代表，而不是一定行政级别的干部。因此，建立法人治理结构的医院是管办分开的，政府只对医院的服务进行监管，而医疗要素，包括院长、医务工作人员等都是自由职业者。

可见，建立公立医院法人治理结构有赖于事业单位改革和医疗体制改革的双向推进。这又涉及到整个公共服务体系的构建框架，政府自身的责任和角色等的整体规划。

3.非营利组织和事业单位的配套改革

建立公立医院的法人治理结构，意味着医院是以董事会制度为核心的独立法人。这就具备了公立医院参与医疗市场竞争的基本组织条件，公立医院可以通过民营化方式，转化为民办的非营利医院和私立医院。关于公司化的私立医院，目前的公司法律体系已经有明确规定，但公立医院是否可以转化为非营利医院，目前需要进一步明确非营利组织架构和管理体制问题。对非营利组织发展而言，目前需要解决其法人身份问题。根据1986年颁布的民法通则，可以分为四种法人:企业、机关、事业单位、社会团体。在这四种法人类型中，后三种都不是营利性的。但是，民法通则并没有对非营利性的法人做出细致区分。而且20世纪90年代以来新出现的民办非企业单位在这四种法人类型中找不到自己的位置。因此，有必要确定非营利组织的法人资格问题。确定法人资格的“目的之一在于在今后的民事行为(例如债务纠纷)中承担有限责任，目的之二是进一步申请获得免税资格”。①顾昕:《能促型国家的角色:事业单位的改革与非营利部门的转型》，《河北学刊》，2005年第1期。如果能确定非营利组织性质的医院是不以营利为目的的非营利组织法人，那么民办的非营利医院可以作为独立的法人平等参与竞争，而且从制度上说，公立医院的一部分也可以转为非营利组织法人，其财产和管理按照非营利组织法人管理。比如，波兰在这方面的改革就是相对成功的案例。目前波兰的医院是独立核算、独立运作的非营利机构，采取与国家医疗保险基金管理机构签约的方式为公众提供医疗服务，政府给予税收减免，并对医院收入的使用作严格限制。

从改革的动力而言，目前的公立医院向民办的非营利组织转变存在两方面的政策障碍。首先，在宏观政策层面，目前的事业单位改革中缺乏与非营利组织对接的改革思路。比如，中共十七届二中全会通过的《关于深化行政管理体制改革的意见》中，在关于事业单位分类改革中并没有向非营利组织转化的内容，而近年来绝大多数地方出台的事业单位改革政策也很少提及向非营利组织转化问题。未来的改革应当统筹审视事业单位与非营利组织(尤其是民办非企业单位)的关系问题。两者或者都纳入事业法人，或者都纳入非营利法人框架。其次，在既有体制层面，目前公立医院和非营利医院在人事制度、财政支持等方面都不平等，公立医院向非营利组织转化往往意味着既有资源和人事福利的丧失，因此，在事业单位改革不彻底的情况下，公立医院还缺乏向非营利组织转变的动力。但是，随着事业单位相关配套改革的推进，未来将一些公立医院转变为像民非这种非营利性组织，是改革方向之一。因此，需要在这一进程中进行相关法律和政策体系的调整和配套改革。