临床路径系统设计、实现与优化

王晟

福建省立医院 信息管理中心，福建 福州 350001

0 前言

临床路径是针对一组特定诊断或处置，综合临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理等多学科医学知识，依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，对检查治疗的项目、顺序和时限进行规定，制定一套标准化治疗模式，达到有效利用医疗资源、规范医疗行为、提升医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程的目的[1]。

临床路径作为优化医疗服务流程、实时控制医疗质量和效率的管理工具，在我国医院管理领域得到逐步应用。自2009年起，卫生部相继发布了22个专业331个病种的临床路径，在全国初步选定了14个省市共73家医院作为卫生部临床路径管理试点医院，并确定了各试点医院开展的试点专业[2]。

1 我院临床路径系统的设计

1.1 总体设计思路

我院医院信息系统（HIS）住院医生工作站从2005年上线，至今已使用7年，包括医嘱录入、抗菌药物管理、电子申请单、传染病上报等功能，集成了合理用药、临床信息系统（RIS）、检验信息系统（LIS）、医学影像存储与传输系统（PACS）、病理系统等，已成为临床医生日常工作不可缺少的系统平台。临床路径系统的核心即是标准化、规范化的医嘱，其与医生工作站无缝集成将极大缩短临床路径建设周期,为医生的日常工作提供最大程度的便利。

1.2 系统架构

临床路径的定义、纳入、执行和效果评估分析等各项功能的实现和HIS医生工作站紧密联系，其模块耦合与电子医嘱、申请单、电子病历（MER）等模块相似，临床路径功能的全部实现需依托HIS的住院医生工作站的主程序支持，其系统模块间的架构，见图1。

基于医生工作站的临床路径系统设计保证了数据流的完整性及功能一体化的强大优势。临床路径系统通过与住院医生工作站和电子医嘱模块的接口实现，仅需一次性身份验证及登录，在系统集成环境中完成路径纳入/退出、执行、跟踪以及效果评估等各项路径所需诊疗行为，并及时将数据和执行结果传回医嘱系统，从而保证了在不打乱原有HIS工作模式的情况下，同步支持纳入路径的工作业务流程[3]。

图1 临床路径系统架构

临床路径系统采用B/S架构和先进的Web浏览器技术实现路径定义、纳入及执行等各项临床路径功能。

1.3 业务数据流分析

临床路径系统与HIS的数据交互是密不可分的。以患者主诊断ICD10编码作为进入路径的标准。在HIS中确认入院诊断后，系统将自动进入路径验证服务中心，同时，患者标识信息被带入验证服务中心。在验证中心，以患者入院主诊断的ICD10编码为依据，判断该病种是否纳入临床路径管理，同时也对患者是否已经纳入临床路径管理进行验证判断，对于符合纳入路径条件的病种且该患者未纳入该路径进行验证通过后，患者进入临床路径管理状态。在HIS中，患者状态管理将显示该患者已经纳入临床路径中。如果患者在纳入路径后，由于出现某些特殊情况，如并发症等而退出路径，该患者退出路径的标识状态也将被送回HIS患者状态管理中。医师选择临床路径治疗方案包括：患者用药信息、检查检验信息等，这些数据传递给HIS医嘱管理系统，随后进行路径执行工作。临床路径业务流程，见图2[4]。

1.4 临床路径功能模块

临床路径系统可按路径的步骤分为路径的定义、路径的执行、路径的跟踪及路径的效果评估和变异分析等各项功能。

（1）路径的定义。路径定义模块主要功能：① 适用病种：即定义允许进入路径的疾病ICD10编码；② 纳入/除外规则：即具体定义适用病种允许纳入路径的具体规则或不能纳入路径的规则；③ 疗程定义：即以患者住院时间为横轴，制定完成各项检查及治疗项目的时间、流程、治疗目标等[5]。

图2 临床路径业务流程

（2）路径执行。路径执行主要功能：① 患者纳入/除外路径。若患者确诊疾病全部符合纳入规则，并在除外规则中无一符合，该患者才被纳入临床路径系统。否则不能进入临床路径；② 患者疗程的执行。根据疗程的定义，医生可以在治疗方案中选择具体医嘱，在患者出现变异情况时，医生可下达新医嘱并记录变异原因，在完成某一阶段治疗后可根据需要做评估处理，根据评估情况选择继续执行路径或退出路径；③ 路径退出。在患者出现严重并发症等不符合纳入路径规则的情况下，医生可以选择退出路径并记录变异原因[6]。

（3）路径跟踪。路径管理人员可实时查看临床路径执行情况、纳入退出汇总情况、单个病例路径执行变异信息等。

（4）路径监管。临床路径系统可以自动统计进入路径的患者人数、住院天数、住院费用、入组率、完成率、退径率、变异率等指标，并可得到相应的多个汇总和明细报表，还可根据管理部门的需要生成各种形象、直观的图形（直方图、饼图、直条图等）。这些统计数据可以导成Excel表格等，大大方便了科研使用。实现对医疗行为的及时管控，成为路径评估、路径改进的有力依据。同时医院管理者可以及时查看统计数据，及时了解临床指标，制定医院工作计划，做出合理管理决策[7-8]。

2 系统的优化设计

临床路径系统从投入使用至今已有2年，根据临床科室的反馈意见，系统也在不断的优化中。现列举部分优化设计：

2.1 临床名称的设置

临床名称就是若干条医嘱集合的别称，其作用有：①简化治疗计划的设置、提高医嘱的可读性。在制定治疗计划时，有一些医嘱有多种选择，如膳食医嘱可以是：流质膳食、半流质膳食、低脂膳食等，如将这些选择都列在医嘱中供医生选择，将导致治疗计划中医嘱项目冗长，可读性差。在临床名称中设置“膳食医嘱”，它可以对应流质膳食、半流质膳食、低脂膳食等，在设置治疗计划时只要引用临床名称“膳食医嘱”，医生在使用时点击“膳食医嘱”就能选择各种膳食医嘱；② 控制药品使用。例如设定临床名称“社区获得性肺炎抗菌药物”，将其与允许使用的抗菌药物进行对应，那么通常情况下临床医生就只能在限定范围内使用抗菌药物了。

2.2 变异豁免功能

在新增医嘱时，该功能允许用户定义一些无需输入变异原因的医嘱。在临床路径中一般情况下，医生只要增加路径中未定义的医嘱，都要输入变异原因，但在实际应用中，一些无关痛痒的医嘱要让医生输入变异原因，会使医生很反感，如转床医嘱、开钙片、开维生素等。该功能由医务部统一配置，可在一定程度上提升医生的工作效率，减少抵触情绪。

2.3 变异原因的批量录入

在临床路径刚起步阶段，治疗计划的制定必然不够完善的，因此新增的医嘱就较多，即变异的情况比较多。最初的设计是每新增一条医嘱都需要输入变异原因，这使临床医生叫苦连天，抵触情绪很大。经过优化后，医生在新增医嘱时可不再输入变异原因，而是在进入下一疗程时，系统自动列出所有新增医嘱，医生可选择相同变异原因的若干条医嘱，一次性完成变异原因的录入。

2.4 诊疗包

诊疗包是针对某种疾病的常用医嘱。在进入某一路径时，患者可能还患有其他疾病但不在该路径除外条件之内，例如白内障病人老年人，往往还患有高血压、糖尿病等。我们针对这类情况设计了如高血压诊疗包、糖尿病诊疗包，医生调用诊疗包可以快速生成医嘱并自动填写变异原因，较大程度地方便了医生。

3 应用效果

（1）临床路径患者数量明显增加。2012年我院启用临床路径62种，进入临床路径患者共计9238人，入组率47.23%，相对2011年启用临床路径32种，入径患者2339人，入组率23.65%，有较大的提高。

（2）规范诊疗行为，实时质量监控。通过设计统一的临床路径表单、固定的医嘱流程预设及医嘱执行情况的实时监控，对一些不符合医疗原则的诊疗行为及时提醒、及时更正，从而使临床诊疗行为规范性及患者医疗安全得到有效保障[9]。

（3）降低患者费用，提升医院效益。临床路径的实施，除了规范诊疗行为外，在降低平均住院日、降低患者医疗费用及提高医院管理效能、提升医院效益等方面亦取得一定效果[10]。以我院老年性白内障临床路径为例，进入路径患者平均住院日从6.32 d下降到5.14 d，平均费用由9125.7元下降到8813.1元，下降了312.6元，而科室的收入不减反升，2012年科室住院的收入比2011年增长300多万元，增幅15%左右。

我院在临床路径的开发与应用方面进行了初步的探索，取得了一定的成效。临床路径的建设是一项长期的工作，只有得到院领导的支持、临床医生的配合、信息中心对临床路径系统的不断优化，才能取得更大的进展。

[1]钟艳宇.突破临床路径实施瓶颈的"利器"北京大学人民医院临床路径电子化管理调查[J].首都医药,2011,(1):35-36.

[2]卫生部下发22个专业112个病种临床路径[J].药品评价,2010,(10):62-63.

[3]刘永.基于临床路径的信息系统设计[J].系统研发与设计,2009,4(3):67-69.

[4]胡彬,郑西川.临床路径系统研究与设计[J].中国数字医学,2010,5(4):12-15.

[5]宋丽,范理宏.临床路径智能化建设在我院的实施[J].中国医院,2010,14(6):49-52.

[6]郑西川,胡彬,胡燕峰.临床路径电子化软件开发新方法及其应用分析[J].中国数字医学,2010,5(8):84-86.

[7]董军,李军,周亚春,等.临床路径信息系统设计与应用[J].中国卫生质量管理,2007,14(2):67-70.

[8]袁骏毅,朱立峰,袁克俭,等.临床路径在电子病历中的设计与实现[J].中国医疗设备,2010,(10):25-26,35.

[9]王伟,秦银河.计算机化临床路径设计初探[J].医院管理,2005,(12):40-42.

[10]邓雨珍.临床路径的实际应用[J].中国医院,2009,(6):6.