超声技术在异常双胎妊娠诊断中的应用

侯彩霞，梅红，黄秀英，程广婷

青岛市中心医院 腹部超声科，山东 青岛 266071

0 前言

各种辅助生育技术的普遍应用，使得双胎妊娠的发生率大大增加，双胎发育异常也随之增多。随着产前诊断技术的规范化开展，超声诊断的重要性渐渐凸显出来。现对我院2009年1月～2012年12月间双胎异常妊娠的超声检查资料作一回顾性分析。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

自2009年1月～2012年12月在我院行超声检查的30例双胎异常妊娠孕妇，年龄20～40岁，停经50 d～孕37周+4 d。

1.2 方法

采用GE Voluson V730 Exp型超声诊断仪，探头频率3.5～6.0 MHz，仪器条件调整至胎儿2D模式；检查胎儿心脏时，调整至胎儿心脏模式；若发现胎儿表面发育异常，调整至3D表面模式。依次探测胎数胎位、胎儿各径线、生长发育情况、胎盘羊水、有无羊膜分隔等。

2 结果

30例双胎异常妊娠孕妇中，检出2例输卵管内双胎妊娠；2例宫内宫外同时妊娠；7例双胎之一死亡；5例双胎输血综合征；2例联体畸形（下腹部联体一例，胸部联体一例）；8例双胎之一畸形（胎儿脑积水2例，胎儿脊柱裂1例，胎儿骶尾部畸胎瘤1例，胎儿双肾积水1例，胎儿无心畸形1例，胎儿先天性心脏病2例，包括心内膜垫缺损1例，法洛氏四联征1例）；2例双胎同时畸形（胎儿内脏外翻1例，胎儿脊柱裂1例，双胎均为室间隔缺损）。其中，双胎同时畸形内脏外翻超声结果，见图1；双胎同时畸形脊柱裂超声结果，见图2。

图1 双胎妊娠同时畸形-胎儿内脏外翻

图2 双胎妊娠同时畸形-胎儿脊柱裂

3 讨论与总结

3.1 超声对于异常双胎妊娠诊断的意义

双胎及多胎妊娠时，胎儿先天性畸形的发生率较单胎妊娠要高。国外报道,先天畸形引起的围生儿病死率在单胎妊娠为1.4‰，而在双胎及多胎中可达3.7‰。Wenstrom及Gall报道，双胎妊娠中先天畸形发生率为2%，轻微畸形为4%，单卵双胎者胎儿畸形发生率更高[1]。因此产前诊断尤为重要，可以尽早的在有生机儿之前明确诊断，提高产前胎儿畸形的检出率，降低出生缺陷，增加妊娠处理方法的选择范围。

双胎妊娠时，单胎妊娠中可发生的先天畸形，均有可能在双胎妊娠中发生，两胎儿可能均有畸形，发生的畸形可以相同，也可以不同；也可以一胎儿完全正常，另一胎儿有严重畸形。常见的畸形有中枢神经系统畸形、先天性心脏畸形、胃肠道畸形等；发生畸形的原因可为遗传因素、环境因素或是原因不明。因此在对双胎妊娠胎儿进行产前超声检查[2]时要逐一对每个胎儿进行系统的扫查，以免造成漏诊。

双胎输血综合征是双胎妊娠特有的发育异常，发生于单绒毛膜双胎妊娠中。其发病机制尚未十分清楚，目前多认为是胎盘之间血管吻合的机制。典型的超声图像表现：双胎性别相同且共用一个胎盘，双胎间可见纤细隔膜；两羊膜腔内最大羊水深度相差较大，即供血儿最大羊水深度<2 cm，受血儿妊娠20周前，最大羊水深度>8 cm，20周后最大羊水深度>10 cm；双胎生长发育不一致，双顶径相差>5 mm，头围相差>5%，腹围相差>20 mm，股骨长相差>5 mm，体重相差>20%；当供血胎儿羊水严重过少时，其供血胎儿贴附于子宫壁上，受血胎儿由于循环血量增多可表现为水肿、充血性心力衰竭，彩色多普勒超声显示三尖瓣A峰< E峰或三尖瓣反流等。本研究中提及的五例双胎输血综合征中有两例供血胎儿均死亡，一例受血胎儿心脏负荷过重，于33周终止妊娠，生后两周死亡，另一例受血胎儿因羊水过多，于34周终止妊娠，生后胎儿存活，预后良好；另三例中双胎胎儿均存活，因生长发育不一致，体重相差 >20%，且受血儿羊水过多，羊水指数超过25 cm，均适时终止妊娠，生后均无明显异常。为避免双胎输血胎儿发生死亡，提高生后胎儿生存率，目前主要通过胎儿镜激光射频消融或羊膜复位术来治疗双胎输血综合征。研究发现在妊娠26周以前行胎儿镜射频消融术预后较好。此外，有学者报道利用彩色多普勒超声对胎盘异常的吻合血管进行定位，并在超声的指导下注射恩布酯，从而阻断胎盘异常血管吻合，达到宫内治疗的目的[3]。因此对于双胎输血综合征的胎儿进行早期诊断并及时利用超声引导进行早期治疗对改善预后有重要意义。

20世60年代Baun首先提出三维超声(three dimensional ultrasound, 3D-US)理论，80年代后期三维超声开始进入医学界，90年代末期三维超声进入临床，21世纪后,三维超声成像在产科方面的应用较广泛，已进入技术成熟的临床实用阶段[4]。目前使用的四维超声( fourdimensional ultrasound, 4D-US)成像即实时三维成像，是在三维超声的基础上加上时间要素，从而显示动态连续的立体图像。而且能够提供二维超声( two dimensional ultrasound, 2D-US)所没有的第三平面图像，还能够提供胎儿在宫内具有照相效果的立体图像，为胎儿医学研究提供大量的有用信息。这些超声技术在双胎联体畸形诊断上发挥了重要的作用：通过二维断面可显示联体胎儿相关脏器的内部结构，通过实时三维成像可呈现胎儿外形较为直观的影像，并能实时观测到联体胎儿的运动状态，为产前联体胎儿的诊断提供更直观的依据。联合上联体双胎二维超声图像，见图3；联合上联体双胎三维超声图像，见图4。

图3 剑突至耻骨联合上联体双胎二维图像

图4 剑突至耻骨联合上联体双胎三维图像

3.2 超声在畸形胎儿诊断中的优越性及局限性

1958年，Ian Donald 将超声应用于产科，使人类第一次有可能通过无创的方法直接获得胎儿及其生存环境的相关信息，成为现代医学的一个重要里程碑[5]。迄今为止, 超声技术应用于产科观察胎儿并诊断胎儿疾病已百50余年的历史，已成为产科不可缺少的影像诊断工具，对人类优生学和围产保健具有重要意义。随着超声技术的不断发展，高频探头、彩色常规和能量多普勒图像、三维、四维超声的出现以及轻便化、低成本超声仪器的发展，使超声在产科方面得到了空前广泛的应用[6]。近些年磁共振技术在产前胎儿畸形诊断中也起到一定的作用。超声诊断不仅可以用来显示正常胎儿的形态结构，实时地观察到胎儿在宫内的运动、行为以及血流动力学变化，而且还能对胎儿的主要形态结构畸形进行筛查，这些是磁共振所不能做到的。

虽然超声技术对异常双胎妊娠诊断发挥了重要作用，能对胎儿作全面、详细的评价，检出大部分胎儿畸形，但诊断性超声检查毕竟只是一种间接的影像学检查方法，不可避免地存在一些伪像、误区等，对一些没有明显形态学改变的畸形诊断存在困难。一些外在因素如孕妇腹壁过厚、羊水过少、胎儿大小、胎儿位置、胎儿活动及骨骼声影等，都将影响到超声检查的效果[7-8]。双胎妊娠由于两个胎儿活动度大，相互干扰，更增加了诊断难度。本研究中提及的联体双胎及胎儿心脏发育异常都需要具备较好的检查条件，若干扰条件过多，很容易就造成误诊及漏诊。

4 结语

在对双胎妊娠的胎儿进行检查时，要逐一认真系统地对每个胎儿进行全面检查[9]，充分发挥超声技术在产科中的优势，为临床提供可靠的信息，指导临床及时采取有效措施，有利于优生优育。

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