豹纹状眼底与糖尿病性视网膜病变关系的研究

张义军 刘 静

2中国中医科学院望京医院眼科

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是由糖尿病引起的慢性并发症之一，其病变程度与糖尿病的病程等有密切关系。而我们在临床科研工作中发现，有些豹纹状眼底的2型糖尿病患者，虽然其糖尿病病史在10年以上，但眼底未见明显DR表现或DR表现极其轻微。那么，豹纹状眼底是否会对DR进展产生影响？或者豹纹状眼底是否为DR的一个保护性因素？为了解豹纹状眼底与DR发生发展的关系，我们对51例合并有豹纹状眼底改变的2型糖尿病患者的DR发病情况，以及糖尿病病程、空腹血糖、血压、血脂、近视程度及眼底表现等方面进行了分析，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象

本课题共收集病例51例97只眼，均为2009年3月至2010年1月在中国中医科学院望京医院眼科的住院及门诊患者。其中男性24例（47%），女性27例（53%），年龄 32～94岁，平均 64.8岁。

1.2 临床诊断标准

1.2.1 糖尿病诊断标准：采用1997年美国糖尿病协会（ADA）对 WHO糖尿病诊断标准的修订标准〔1〕。

1.2.2 糖尿病视网膜病变分期标准：根据散瞳检眼镜可观察的表现病变表现，采用我国1985年由中华眼科学会眼底病学组制定的“两型六级”分期标准〔2〕。

1.2.3 豹纹状眼底改变：一般由于视网膜色素上皮层的色素较少，脉络膜毛细血管间隙组织和色素增加，加以脉络膜血管透明度降低，毛细血管越来越稀疏，可以透过视网膜而见到脉络膜大中血管结构及血管间隙的色素区，形成似豹皮的纹理〔3〕。

1.3 纳入、排除标准

1.3.1 纳入标准：符合糖尿病诊断的住院及门诊病人。

1.3.2 排除标准：（1）妊娠、哺乳妇女。 （2）精神病患者。（3）合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病。（4）合并其他眼病者，如青光眼、明显影响眼底检查的白内障等。（5）眼底豹纹状改变但无糖尿病者。

1.4 观察指标

所有入选病例统一填写病例报告表，内容包括姓名、性别、年龄、发病时间、空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、血压、血脂、屈光（是否为高度近视）、视力、彩色眼底照相记录眼底情况等。入选对象采用国际标准E字视力表取得最佳矫正视力来检测视力；非接触眼压计测量眼压；裂隙灯检查眼前节；复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳后由同一医师用眼底镜检查眼底。实验室检查：取与检查眼底时间相距最近的化验结果。抽取空腹静脉血，采用全自动生化分析仪检测空腹血糖、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），采用高压液相法测定 HbA1c（%）。

血糖控制情况评价：理想：空腹血糖＜6.1 mmol/L，HbA1cc＜6.5%；较好：空腹血糖≤7.0 mmol/L，HbA1c≤7.5%； 差： 空腹血糖＞7.0 mmol/L，HbA1c＞7.5%。血脂异常诊断标准：TC≥5.69 mmol/L，TG≥1.7 mmol/L，HDL-C≤1.04 mmol/L，LDL-C≥2.6 mmol/L。高血压诊断标准：收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 高度近视诊断标准：近视度数大于6.00 D（儿童近视度数＞4.00 D）。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件包进行统计分析，对计数资料采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 糖尿病伴豹纹状眼底者的DR患病情况

本次研究收集患者共51例97只眼，其中未发生DR者86只眼（图 1），DR者 11只眼，全部为单纯型糖尿病性视网膜病变，DR患病率为11.3%（11/97）。

图1 糖尿病伴豹纹状眼底正常眼底像。男性，78岁，糖尿病史16年，右眼底未见异常

2.2 发生DR与未发生DR者相关情况比较

合并豹纹状眼底的2型糖尿病患者中，发生DR与未发生DR者在糖尿病病程、年龄、血糖情况、HbA1c（%）、血压、血脂和近视程度上均无统计学意义的差异（P＞0.05）（表1）。

3 讨论

以往研究显示，糖尿病病程5年以下患者DR的发生率为39%，5～10年者为56.7%，10年以上者增高至90%〔4〕。本组2型糖尿病患者伴豹纹状眼底眼的DR发生率明显降低，为11.3%。其中糖尿病病程＜5年者的 DR 发生率为 19.0%（4/21），5～10年者为 6.1%（2/33），＞10年者为 11.6%（5/43），且无 1例增生型病例。经统计分析，观察对象发生DR与否与以往调查研究证明的相关危险因素〔5〕，如年龄、病程、血糖控制情况、高血压、高血脂及近视程度均无明显关系，因此提示豹纹状眼底改变可能是对糖尿病患者眼底的一个保护性因素。

3.1 豹纹状眼底改变者视网膜血流低灌注

近年来有研究显示，近视的程度与DR的严重程度呈负相关，并对其发生机制进行研究：高度近视眼的主要病理改变是脉络膜血管层退行性变、玻璃膜变薄、视网膜色素上皮层和感光细胞层及整个视网膜的萎缩变性及裂孔形成〔6〕。有学者采用测微法测量血管管径及各层厚度发现，高度近视眼眼球血管壁变化很大，3～40岁即可出现微循环血管床老年性改变，最后可导致脉络膜大血管血栓形成，视网膜血管闭塞〔7〕。另有学者研究发现高度近视眼患者脉络膜毛细血管以及视网膜血管系统存在血流灌注不足〔8〕，据此推测其DR病变程度较低的原因，可能是由于高度近视眼患者在出现糖尿病眼底病变前已经出现视网膜、脉络膜血管破坏，使视网膜血流灌注下降，从而阻止了糖尿病视网膜病变出现之前的异常的高灌注状态，降低了糖尿病视网膜病变发生的危险性。

表1 2型糖尿病伴豹纹状眼底患者中发生DR与未发生DR者的相关情况比较（眼数/只）

有学者认为豹纹状眼底改变时也有视网膜变薄、视网膜血流灌注下降的因素，据此我们可以推测其对DR发生发展的保护性作用可能与高度近视的保护性机制相同〔9〕。

3.2 豹纹状眼底改变者色素细胞减少

《眼科全书》依据视网膜的色素上皮和脉络膜色素的量、分布情况与脉络膜的排列，将眼底构型的外观分为3型，并可有联合型。（1）视网膜型（均匀型眼底）：眼底呈均匀红色或桔红色、棕红色，由于色素上皮的色素较多，不易辨认脉络膜血管形态，视盘、视网膜血管及黄斑部则明显可见。（2）脉络膜型（豹纹状眼底）：此型由于视网膜色素上皮的色素较少，可以透见脉络膜血管的形态及血管间隙的色素区，形似豹皮的纹理，多见于老年人及高度近视眼。（3）巩膜型（白化病眼底）：视网膜色素上皮和脉络膜几乎完全无色素、脉络膜的血管裸露，自血管间隙可透见巩膜，看不见黄斑部，常伴低视力，见于眼部白化病或全身白化病患者。

由此我们可以知道，豹纹状眼底改变主要是由于色素上皮的色素细胞减少，而视网膜色素上皮细胞（retinal pigment epithelial cell，RPEC）层位于视网膜和脉络膜之间，是血-眼屏障的重要组成部分，对于维持视网膜正常的有氧代谢起着重要作用。

RPEC可分泌多种细胞因子，这些细胞因子具有多种生物学活性，在多种眼底疾病中发挥重要作用。它们同时也反作用于RPEC，影响其生物活性及功能，两者间形成复杂的相互作用。RPEC分泌的主要因子有白细胞介素-1（interleukin-1，ⅠL-1）、白细胞介素-6（interleukin-1，ⅠL-6）、色素上皮衍生因子（pigment epithelium-derived factor，PEDF）、转化生长因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）、碱性成纤维细胞生长因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）、还原叶酸转移因子和叶酸受体等，在RPEC参与的多种疾病过程中发挥重要作用。RPEC对血管内皮细胞生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的作用特别敏感，是增生型糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）的主要细胞成分之一。TGF-β可促使人RPEC中VEGF的表达，这一过程是由MAP激酶信号系统调节的〔10〕。RPEC的缺氧与糖尿病视网膜病变等多种视网膜脉络膜缺血缺氧性疾病有关。RPEC离开其自然位置后，化生为巨噬细胞和成纤维样细胞，具有较强的分裂增生能力。RPEC产生、分泌胶原及其它细胞外基质，在眼内形成增生膜。国内学者〔11〕研究，用不同稀释度的RPEC条件培养液培养视网膜神经胶质细胞，结果随着培养液浓度的增加，视网膜神经胶质细胞的数量明显增加，显示体外培养RPEC促进视网膜神经胶质细胞增生，提示RPCE和视网膜神经胶质细胞之间的相互作用与视网膜增殖性病变可能有关。

因此我们也可以推测，豹纹状眼底改变对DR发生发展的保护性作用可能是由于其视网膜色素上皮细胞减少。然而其保护机制主要是视网膜中央动脉低灌注还是由于萎缩减少的色素上皮层，还有待于进一步的研究。

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