上臂中下部位置入中心静脉导管的效果比较
2013-11-24陈春华赵林芳曾旭芬王雅萍金向红
陈春华,赵林芳,曾旭芬,王雅萍,金向红
(浙江大学医学院附属邵逸夫医院,浙江杭州 310016)
经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)是静脉输液安全可靠的血管通道[1]。目前成人PICC 导管置入部位一般为肘上或肘下2~3横指[2,3]。国外大量研究表明,PICC导管经超声引导结合改良塞丁格技术行上臂置管能避开肘关节,选择血管直径相对较粗的上臂深静脉,不但能提高穿刺成功率,降低因导管反复牵拉、移位导致的并发症发生率,而且方便置管手臂正常活动[4-6]。近年来,PICC 行上臂穿刺已成为一种趋势[7-9]。自2010年1 月起,本院全部采用上臂静脉置管,发现上臂置管并发症的发生率、患者带管的舒适度与上臂穿刺部位有相关性。为了探讨理想的置管部位,2010 年10月至2011年8月,本院静脉治疗专科对972例住院患者分别采用上臂中段、下段区域置入PICC导管,比较两区域置管后,置管手臂舒适度及并发症发生率,现将结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 入选标准:生命体征平稳,无绝对置管禁忌证;全程定期在本院行导管维护;患者及授权家属签署知情同意书。排除标准:认知障碍或患有精神病患者。符合入选标准患者993例,采用随机数字表分成A 组498例和B 组495例,研究中21例患者退出,完成研究患者972例,其中A 组489例、B组483例。A 组男258例、女231例;平均年龄(59.5±13.5)岁;乳腺癌126 例,肺癌121例,食管癌92例,肠癌66例,妇科肿瘤28例,淋巴瘤30例,鼻咽癌15例,其他11例;口服抗凝药9 例。B 组 男249 例、女234 例;平 均年 龄(59.1±13.0)岁;乳腺癌110例,肺癌108例,食管癌101 例,肠癌86 例,妇科肿瘤30 例,淋巴瘤25例,鼻咽癌13例,其他10例;口服抗凝药6例。两组患者性别、年龄、临床诊断比较,差异无统计学意义。
1.2 置管部位及方法
1.2.1 置管部位 患者平卧位,手臂外展45~90°,测量肱骨内上髁至腋窝线的总长度,将总长度用记号笔分成三等份,即上臂上段(近心端靠近腋窝)、中段(中间)、下段(远心端靠近肘窝);因上段区域位置高、血管深,易损伤神经,导管固定及使用均不便,影响穿刺成功率且易引发感染,故不采用此段区域置管。A 组在上臂中段区域置管,B组在上臂下段区域置管,首选贵要静脉,其次为肱静脉、头静脉。
1.2.2 置管方法 由静脉治疗专科5 名具有PICC穿刺资格的护士实施操作。本研究使用4F三向瓣膜式PICC导管,在超声引导下结合改良塞丁格技术行穿刺置管。导管置入长度的体表测量是从穿刺点至右胸锁关节再向下反折至第3肋间隙。穿刺结束摄胸片确认导管尖端位于上腔静脉。
1.3 观察指标
1.3.1 两组穿刺置管情况比较 两组穿刺静脉、穿刺次数及异位调整次数。
1.3.2 置管手臂舒适度 调查表自行设计,由科内5名护士共同探讨商定,并进行预调查。在置管后1周发给患者填写,若患者已出院则采用电话回访形式进行。主要包括穿刺、固定、活动3个维度共10条目,要求受试者在“是”或“不是”的选项上打“√”,回答“是”记1分,总分10分。≥8分为舒适,4~7分为一般舒适,≤3分为不舒适。本研究发放问卷972份,收回959 份,其中A 组480 份、B组479份,有效回收率98.7%。
1.3.3 相关并发症 观察并准确填写并发症报表,记录两组PICC 置管患者皮下淤斑、渗液、渗血、静脉炎、血栓、局部感染、意外拔管的发生情况。皮下淤斑:直径超过2cm 的皮下出血灶[10]。渗液:置管3d 后穿刺口出现淡黄色、清亮的渗液[11]。渗血:置管48h后仍有血液渗出,或者48h内渗血浸湿覆盖在穿刺口的纱布[12]。静脉炎:采用美国INS“静脉炎量表”标准[13],发现有Ⅰ级或以上的静脉炎表现即视为静脉炎发生。血栓:置管侧手臂出现红肿、胀痛不适,行血管B 超检查证实有血栓形成[14]。局部感染:穿刺点周围皮肤红肿热痛,甚至出现脓液[15]。意外拔管为非计划(预期)拔管[16]。
1.4 统计学方法 所获数据输入SPSS 13.0统计软件,采用x2检验。
2 结 果
2.1 两组穿刺置管情况 A 组,置入静脉:贵要静脉445例,肱静脉39例,头静脉5例;穿刺针数:1针443例,2 针37 例,≥3 针9 例;异 位 调 整 次数:未调整455例,1次28例,≥2次6例。B 组,置入静脉:贵要静脉430例,肱静脉45例,头静脉8 例;穿 刺 针 数:1 针418 例,2 针49 例,≥3 针16例;异位调整次数:未调整452 例,1 次28 例,≥2次3例。
2.2 两组患者置管侧手臂舒适度比较 见表1。
2.3 两组患者并发症发生情况 见表2。
表1 两组患者置管侧手臂舒适度比较(例,%)
表2 两组患者并发症发生情况(例,%)
3 讨 论
3.1 经上臂中段区域置入PICC导管能提高置管手臂舒适度 根据舒适度调查表的统计分析,A 组带管舒适度优于B 组,尤其在异物感、担心日常活动导致导管脱出及破损等方面,B组明显高于A 组;上臂下段区域中肱二头肌由长头、短头合成一个肌腹,沿肘窝向下移行为肌腱,起到屈肘关节的作用,在此处置入PICC导管,当屈肘时,肱二头肌收缩产生牵拉,导致患者不适感增强,且个体每天不经意屈肘动作可达上百次,在上臂中段置管,可避免以上的不足;A 组患者表示,在上臂中段区域置管,其位置高、易保护,夏天导管易遮蔽,除避免渗出外,还能减少对外表的影响及来自他人的议论,提高了心理舒适度。
3.2 上臂中下段区域解剖结构对PICC置管并发症的影响 本研究结果显示,PICC 导管经上臂中段区域置管较下段区域并发症发生率低,与上臂不同部位生理解剖结构有关。本研究972例患者上臂总长平均为20~22cm,中段区域平均长为7cm,首先,血管由上臂下段区域走行进入中段区域,分支血管在此汇合,位置由浅变深,内径逐渐增大,其可视性、稳定性均优于上臂下段区域[17];其次,上臂中段区域有大片臂筋膜覆盖,呈鞘状包裹着上臂中段的静脉和肌肉,从而起到维持组织紧张度和固定静脉的作用[18],为穿刺成功提供了更为有利的条件;再者,中段区域较下段、上段区域平坦,测量最大宽度可达3.5cm,且无毛发,有利于敷贴固定,减少因导管反复移动对穿刺口及血管内膜造成的损伤,避免静脉炎、血栓的发生。上臂下段区域是上臂三部分的下三分之一,起于肱骨内上髁止于中段的起点,平均长为7cm,当肘关节伸直时,该区域内的肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴位于一条直线上,屈肘时,此三点的连线构成尖端朝下的“肘三角”,出现“肘三角”时,肱骨前肌肉位于肱骨轴内侧,压迫肘三角内血管,易导致穿刺点48h 后仍出血而形成淤斑[18],同时影响无菌敷贴的粘附性,导致感染和导管意外滑出的概率增高;下段区域内可供选择的静脉包括肘正中静脉和贵要静脉,肘正中静脉起自肘窝下的头静脉,在接近中段时斜向内上方注入贵要静脉,故此区域有一汇合点,血管通路相对复杂且较为表浅,易导致穿刺点与血管产生偏差,淋巴管损伤概率也高,表1显示,B组经上臂下段区域置入PICC导管,皮下淤斑、渗液、渗血等并发症的发生率明显多于A组。局部感染主要与皮肤消毒、手卫生、换药频率、患者自身免疫力等因素相关,上臂中下段区域皮肤细菌的定植率是相同的,因此感染发生率无明显差异;发生相关并发症后,均能及时发现、处理,得到良好的转归,故意外拔管发生率无明显差异。
(志谢:感谢本院危重医学科姜威良医生、周建仓医生和肿瘤内科韩卫东医生给予本文的指导及帮助!)
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