持续声门下吸引预防ICU病人呼吸机相关性肺炎发生的临床观察

王 佩，杨宝义，汪 蓉，曹 蕾

呼吸机相关性肺炎（ventilator - associated pneumonia，VAP）是机械通气（mechanical ventilation，MV）过程中一种较为常见且比较严重的并发症。其在机械通气 ＞48h病人中的发生率为16%～60%；发生VAP的病人，其病死率将增加1倍，同时也增加了病人的住院时间和费用［1，2］。据报道，气管导管气囊上分泌物误吸是VAP主要的感染途径，病原体可通过人工气道气囊与气管壁的间隙进入下呼吸道［3］。因此，寻求一种合理有效的方法来减少VAP的发生已成为医护人员关注的重点。我科自2011年6月以来，采用恒定的负压对MV病人行持续声门下吸引，间断冲洗引流气囊上分泌物，取得了良好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年6月—2012年6月我科收治的需要建立人工气道实施MV的病人88例，男53例，女35例；年龄16岁～62岁（38.6岁±4.3岁）。其中重型颅脑损伤病人37例，呼吸衰竭病人18例，重症肌无力病人15例，心肺复苏术后病人10例，其他疾病病人8例。所有病人均经口气管插管并行MV超过48h，并且排除入住ICU前已有肺部感染者及其他呼吸道感染者。按入住顺序随机分为两组，观察组（44例）采用持续声门下吸引，对照组（44例）不行声门下吸引。两组病人性别、年龄、急性生理及慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、Glas gow昏迷评分（GCS）等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 两组病人均选用高容量低压气管导管，并使用PB-840型呼吸机行MV。对照组病人经口置普通气管导管，吸痰时先行气管内吸痰，再对鼻腔、口腔处滞留物进行充分吸引。观察组病人在对照组病人机械通气的基础上，经口置入可吸引气管导管，将气管导管背侧开口与气囊上方引流管连接，再连接负压瓶抽吸气囊上方的滞留物，设置吸引负压为60mmHg～80 mmHg（1mmHg＝0.133kPa），2h测定气囊压力1次，使气囊内压力保持在20cmH2O～25cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa），以保证气囊充盈［4］。每次吸痰时用无菌注射器抽吸若干灭菌注射用水通过气管导管背侧对气囊上方的滞留物进行冲洗，直至清澈为止。比较两组病人VAP发生情况、MV时间及留住ICU的天数。

1.3 VAP判定标准 呼吸机相关性肺炎诊断标准［5］：病人使用呼吸机超过48h，摄胸部X线片，若出现新的肺部浸润性阴影或者进行性增大的肺部浸润性阴影。且同时符合下列条件之一以上者可诊断为呼吸机相关性肺炎。①肺部出现实变体征，或叩诊肺部有湿性啰音；②发热（体温＞38.5℃）；③白细胞增高（外周血白细胞＞12.0×109/L或＜4×109/L）；④呼吸道有脓性滞留物；⑤肺部滞留物中培养出新的病原菌。

1.4 统计学方法 对所得数据采用SPSS 11.5统计软件进行分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果（见表2）

表2 两组病人VAP发生情况、MV时间及住ICU时间比较

3 讨论

3.1 MV病人易并发VAP的机制 在正常的生理状态下，正常的吞咽功能保证了食物及口咽部的分泌物不流入下呼吸道。MV病人由于人工气道的建立，破坏了咽喉部和气道的自然防御功能。加上经口气管插管后病人的口咽部护理相对比较困难，一般很难彻底清除口咽部分泌物。而许多MV病人由于疾病的限制，保留有胃管，胃管的安置在一定程度上减弱了贲门括约肌的收缩功能，增加了胃、食管反流的发生。这些胃肠道反流物及咽喉部滞留物含有大量的细菌，有研究表明，正常口咽部分泌物中，1mL含有107cfu～108cfu，含细菌的分泌物滞留、沉积于气管导管的气囊上方，当气囊压过低（＜20cmH2O），滞留沉积物就会经导管气囊与气管壁之间的间隙吸入下呼吸道，造成VAP［6－8］。

3.2 持续声门下吸引对预防VAP的意义 进行机械通气时气囊上方分泌物的吸入是VAP发生的重要因素，因此，防止或减少声门下积液的误吸是预防VAP的重要环节之一。本研究中观察组采用可吸引气管导管对气囊上方分泌物进行持续恒定的负压吸引，以清除或减少滞留在气囊上部分泌物，从而避免或减少了分泌物下行导致的感染，明显降低了VAP发生率，说明声门下冲洗引流能有效地预防VAP的发生，与Smulders等［9］的报道相符。同时，由于病人VAP发生率的降低，病人肺部感染情况相对较易控制，因此，MV时间也相应减少；另一方面，当病人肺部感染情况得到控制后，各专科也会主动要求将病人转出ICU，使住ICU时间缩短。

3.3 持续声门下吸引的护理要点 ①保持持续声门下吸引通畅：做好体位护理，定时为病人翻身、叩背。②气囊的管理：Pruitt等［10］在关于VAP防治的文献中指出，套囊压力维持在20cmH2O～30cmH2O，此压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，常常称为“最小封闭压力”。③维持相对恒定的负压：通过压力表调节负压吸引的压力，使之恒定在60mmHg～80 mmHg。压力过大会导致局部黏膜损伤，压力过小影响吸引的有效性［11］。④加强基础护理，特别是口腔护理，以避免细菌滋生。⑤注意心理护理。

［1］马家兰，黄晓霞，陈振平，等.呼吸机相关肺炎79例临床分析［J］.实用全科医学，2006，4（6）：648－649.

［2］Safdar N，DezfulIan C，Collard HR，etal.Clinical and economic consequences of ventilator associated pneumonia：A systematic review［J］.Crit Care Med，2005，33（10）：2184－2193.

［3］杨从山，邱海波，朱艳萍，等.持续声门下吸引预防呼吸机相关性肺炎的前瞻性随机对照临床研究［J］.中华内科杂志，2008，47（8）：625－629.

［4］董申琴，邵小青，靳春艳，等.可冲洗式声门下吸引对机械通气患者呼吸机相关肺炎发生率的影响［J］.中国实用护理杂志，2012，28（7C）：22－25.

［5］中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）［J］.中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：201－203.

［6］徐群力，耿艳丽.新生儿机械通气并发感染的预防及护理［J］.国际护理学杂志，2006，25（2）：84.

［7］杨秀芬，阎锡新.气囊上滞留物与呼吸机相关肺炎的相关性研究［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2005，4（4）：271.

［8］杨丽萍，柴守霞，刘婷.声门下吸引在预防呼吸机相关性肺炎中的作用［J］.护理研究，2010，24（3C）：774－775.

［9］Smulders K，Hoeven H，Weers—Pothoff I，etal.A randomized clinical trial of intermittent subglottic secretion drainage in patients receiving mechanical ventilation［J］.Chest，2002，121：858－862.

［10］Pruitt B，Jacobs M.Best－practice interventions：How can you prevent ventilator－associated pneumonia？［J］.Nursing，2006，36：36－41.

［11］秦霞.声门下吸引在预防ICU机械通气病人呼吸机相关肺炎中的应用［J］.全科护理，2012，10（9C）：2528－2529.