桥本脑（脊髓）病的临床分析及治疗体会

姚生 戚晓昆 俞英欣 段枫

桥本脑病（Hashimoto’s encephalopathy，HE）是桥本甲状腺炎的脑部并发症，1966年由Brain等首先报道，该病与抗甲状腺过氧化物酶抗体和抗甲状腺球蛋白抗体增高相关，其临床具有脑病的特点，主要表现为反复发作的意识障碍、精神症状、震颤、幻觉以及卒中样发作等，如脑和脊髓均受累可出现脑脊髓病（encephalomyelopathy）的表现，糖皮质激素治疗的疗效显著。该文分析临床确诊的2例桥本脑病和1例桥本脑脊髓病患者的临床、影像、治疗以及随访结果的特点。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2008－01－2011－10就诊于海军总医院神经内科的桥本脑病和桥本脑脊髓病患者3例。按Tamagno等［1］提出的桥本脑病的确诊标准进行确诊，即符合以下所有必要和支持条件:（1）必要条件:急性或亚急性起病的神经精神症状，排除其他原因；排除其他原因的脑病〔感染性、代谢性脑病、克雅病（CJD）等〕；合并临床或亚临床自身免疫性甲状腺疾病；血清甲状腺素水平正常或虽有异常但不能解释患者症状；经糖皮质激素治疗后临床有好转。（2）支持条件:血清或脑脊液甲状腺自身抗体水平升高；脑脊液蛋白升高但无脑脊液淋巴细胞异常增多；脑电图非特异改变。

1.2 方法 回顾性分析2例HE（例1、例2）和1例桥本脑脊髓病（例3）患者的临床、影像、实验室检查及随访的结果。3例患者均行头MRI、MRA、MRV检查，甲状腺超声、肌电图以及多次脑电图检查，甲状腺功能7项检查，脑脊液检查（含常规、生化、细胞学、病毒全项、寡克隆区带、髓鞘碱性蛋白、24hlgG合成率以及抗Hu、Yo、Ri抗体），血常规、红细胞沉降率、风湿3项、抗核抗体谱检查。

2 结果

2.1 临床特点 3例患者中例1、例2为女性，例3为男性，发病年龄分别为18岁、23岁、46岁；首发症状分别表现为幻觉、震颤以及反应迟钝；而后出现认知功能障碍、精神异常、癫痫及二便障碍等。精神异常以视听幻觉为主，躁狂、木僵及欣快也可见到。

2.2 影像学检查 头颅MRI检查结果示异常2例，其中例1可见侧脑室旁异常信号；例3额叶皮层异常信号，该患者6个月后病情复发，复查头颅MRI出现双侧大脑半球皮层下白质异常信号，同时出现胸髓异常信号（图1）。头MRA、MRV检查均未见异常。

2.3 甲状腺超声、脑电图及肌电图检查 行甲状腺超声检查3例，均发现甲状腺异常回声，符合桥本甲状腺炎表现。行脑电图检查3例，发病初期均表现为弥漫性漫波，治疗后复查脑电图基本恢复正常；但有2例病情复发时复查脑电图再次出现异常。感觉和运动神经传导速度在正常范围，F波、H反射未见异常。

2.4 实验室检查 行腰穿脑脊液检查3例，脑脊液压力均增高（分别为210、230、310mmH2O），白细胞数正常或轻度升高（分别为正常、13×106、15×106），蛋白均增高（分别为570、620、980mg／L），糖氯化物均正常，脑脊液病毒全项、寡克隆区带、髓鞘碱性蛋白、24hlgG合成率以及抗Hu、Yo、Ri抗体未见异常。行甲状腺功能检查3例，其中甲状腺功能亢进1例，甲状腺功能减退2例，患者均出现抗甲状腺过氧化物酶抗体和抗甲状腺球蛋白抗体增高。

2.5 治疗与预后 3例患者在确诊HE时均给予糖皮质激素冲击治疗，其中例1、例2患者于治疗后1～2周后症状明显减轻，例3经糖皮质激素治疗2周后病情未见好转，后加用丙种球蛋白静脉点滴治疗后逐渐好转，3例患者经治疗2个月后基本恢复正常。随访患者6个月，例2、例3复发，例2再次给予糖皮质激素冲击治疗后病情很快缓解；例3出现意识模糊及昏迷，再次给予糖皮质激素冲击治疗，3周后病情不见好转，复查头颅及脊髓MRI检查提示脑、脊髓受累，后合用环磷酰胺（用量为每周1g，分2～3次静脉滴注）治疗3周后病情开始恢复。

图1 例3患者头T2WI示左额叶皮层下白质可见一类圆形长T2信号（箭头所示，A）；6个月后复查头T2WI示双侧皮层下白质可见到片状稍长T2信号（箭头所示，B），DWI示双侧皮层下可见片状高信号（箭头所示，C），T2WI脊髓T10水平可见髓内稍长T2信号（箭头所示，D）

3 讨论

HE又称为自身免疫性甲状腺炎相关的皮质类固醇反应性脑病（steroid responsive encephalopathy associated with autoimmune thyroiditis，SREAT）［2］。诊断的前提条件是患者有自身免疫性甲状腺疾病（AITD）的诊断依据；其次，在此条件上并发中枢神经系统损害，同时排除肿瘤、感染以及脑卒中后方可做出诊断［3］。甲状腺功能的变化可以表现为甲亢、甲减或正常；脑病的特点临床上可表现为癫痫、卒中发作、震颤、小脑性共济失调、痴呆及精神障碍等。目前多认为HE的发病机制与自身免疫反应及血管炎相关［4］。此外，尚有促甲状腺激素释放激素的毒性效应致病等观点。有人曾提出HE为急性播散性脑脊髓炎的复发形式，为伴血－脑脊液屏障受损的T细胞介导的淋巴细胞性血管病。也有一些个案报道提示可能伴有脊髓、感觉神经节或周围神经的受累。

本报道中的3例患者均在成人期发病，发病年龄分别为18岁、23岁和46岁。例2为急性起病，例1、3为亚急性起病；病程为半个月至4个月不等。例1、2、3患者分别以幻觉、震颤及反应迟钝为首发症状；随着病情的进展，出现弥漫性皮层和皮层下白质受累的表现，表现为智能减退、癫痫、意识障碍、头痛、行为以及精神异常等。例2、3患者表现为复发缓解型，文献报道该类型的病理改变主要以血管炎型改变为主；其临床特点以弥漫性脑病和卒中样发作多见。例1表现为进展型，主要表现为精神症状和智能障碍，且精神症状如视听幻觉、行为异常及躁动尤为突出。因此，临床上极易误诊为病毒性脑炎和CJD。而类卒中样发作相对较少，其临床表现更符合皮层脑病的表现特点。例1患者首发症状以幻听起病，常可听到“鸽子叫”，后出现癫痫发作和意识模糊，可见HE的临床表现有其多样化的特点［5］，起病形式可急可缓，有时缓解与复发交替。例3患者在6个月后复发，表现为弥漫性脑病特点，同时合并脊髓受累，临床出现意识障碍、木僵、上下半身出汗异常、尿便障碍。另外，在查体中发现3例患者锥体束受累明显，但经治疗后反射亢进渐渐消失，这种改变也提示代谢性脑病的可能。头颅影像学检查结果示例1头颅MRI正常；例2、3患者分别累及单侧或双侧大脑半球，其中例3复发后出现双侧大脑半球对称性弥漫性白质病变改变［6］，且伴有胸段脊髓受累，表现为桥本脑脊髓病的特点。3例患者入院脑电图检查均发现异常，表现为弥漫性慢波为主，经治疗后在临床症状好转的同时，同步复查脑电图恢复较快；可见其临床症状和体征与脑电图异常密切相关，这一点与病毒性脑炎、CJD的脑电图改变有区别，具有重要的鉴别意义。因此，通过脑电图检查可以判定HE患者脑部受累的程度以及疾病的转归和鉴别。另外，本组3例患者均存在不同程度的脑脊液压力增高，可能与脑部受累影响脑脊液吸收有关。3例患者均给予糖皮质激素冲击治疗，例1、3患者疗效明显，例2在激素治疗2周后加用丙种球蛋白静脉点滴后好转［7］。6个月后随访发现例2、3复发，例2给予糖皮质激素冲击治疗后病情很快缓解。例3复发后出现意识模糊及昏迷，复查头颅及脊髓MRI检查提示脑、脊髓受累，经再次糖皮质激素冲击治疗的基础上合用环磷酰胺治疗后病情开始恢复，可见患者对糖皮质激素治疗的敏感性与患者的病程以及脑受累的严重程度有关。分析复发因素可能与糖皮质激素减量出现反跳有关。建议糖皮质激素治疗要足量，且减量要慢，必要时加用免疫抑制剂治疗，以防止复发。

由于HE临床表现的多样性以及缺乏特异性，部分患者由于精神症状比较突出，易误诊为病毒性脑炎。其次，患者的认知功能障碍、震颤及癫痫发作比较突出时，则易误诊为CJD。如果HE表现为类卒中样发作时，需与中枢神经系统血管炎相鉴别。因此，临床上高度怀疑为病毒性脑炎和CJD时，应考虑HE的可能。文献报道最初诊断为CJD的患者中有53%最终确诊为HE［8］；如果为累及脑和脊髓表现的桥本脑脊髓病时应与急性播散性脑脊髓炎相鉴别。同样，对于上运动神经元和（或）下运动神经受损与认知功能障碍、精神行为异常并存时应高度怀疑本病；同时HE还应与原发性精神疾病、副肿瘤性边缘性脑炎、代谢、中毒等所致的脑病相鉴别。对于合并神经根、周围神经损害时应与吉兰－巴雷综合征相鉴别。

［1］Tamagno G，Federspil G，Murialdo G.Clinical and diagnostic aspects of encephalopathy associated with autoimmune thyroid disease（or Hashimoto’s encephalopathy）［J］.Intern Emerg Med，2006，1:15－23.

［2］Lee SW，Donlon S，Caplan JP.Steroid responsive encephalopathy associated with autoimmune thyroiditis（SREAT）or Hashimoto’s encephalopathy:a case and review［J］.Psychosomatics，2011，52:99－108.

［3］Marshall GA，Doyle JJ.Long－term treatment of Hashimoto’s encephalopathy［J］.J Neuropsychiatry Clin Neurosci，2006，18:14－20.

［4］赵贺玲，曹秉振.桥本脑病［J］.中国神经免疫学和神经病学杂志，2009，16（6）:457－458.

［5］张津，张倩，武力勇，等.桥本脑病9例临床特征分析［J］.中国实用内科杂志，2012，32（3）:222－224.

［6］Okamoto K，Mori C，Kamogawa K.Case of Hashim－oto’s encephalopathy with diffuse white matter lesions on diffusion－weighted MRI［J］.Rinsho Shinkeigaku，2007，47:112－115.

［7］Wirkowski E，Libman RB，Batash M.Hashimot’s encephalopathy－response to intravenous immunoglobulin［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，1998，7:265－266.

［8］Chung YJ，Park KY，Ahn J，et al.Steroid－responsive recurrent encephalopathy associated with subacute thyroiditis［J］.J Clin Neurol，2008，4:167－170.