肌炎抗体在特发性炎性肌肉病中的诊断价值

刘琳琳 郝洪军 王璐 高枫 刘凤君 袁云

特发性炎性肌肉病（idiopathic inflammatory muscle disease，IIM）为一组病因、发病机制、临床特征等不完全相同的异质性疾病，其诊断主要依靠肌肉活检。近年来针对血清肌炎抗体的研究逐渐增多，肌炎抗体分为肌炎特异性抗体（MSAs）和肌炎相关性抗体（MAAs）。不同肌炎抗体特别是MSAs与特殊的临床综合征及病理改变相关，已有学者提出可将肌炎抗体作为IIM的分类标准之一并用于指导治疗。目前国内对肌炎抗体的研究较少。本研究应用免疫印迹法检测患者血清肌炎抗体，旨在探讨其在肌病诊断及鉴别诊断中的意义。

1 对象和方法

1.1 研究对象 收集2010－01－2012－04在作者实验室进行血清肌炎抗体检测且同时行肌肉活检的患者101例，其中女62例，男39例，年龄11～78岁，平均（42±15）岁。

1.2 方法

1.2.1 血清肌炎抗体检测:采用免疫印迹法检测患者血清中 7 种 MSAs（分别为抗 Mi－2、Jo－1、SRP、PL－7、PL－12、EJ、OJ抗体）和4种 MAAs（分别为抗 Ku、Pm／scl－75、Pm／scl－100、Ro－52）共11种肌炎自身抗体（检测试剂盒由北京欧盟生物技术有限公司提供）。具体操作步骤如下:（1）试剂准备:稀释缓冲液（1∶10）、酶结合物（1∶10）和待测血清样本（1∶51），在反应槽中各加入1.5mL缓冲液，室温封闭膜条15min，吸干备用。（2）样品孵育:将稀释后的血清标本1.5mL加入反应槽中，置摇床上室温振荡温育30min，以1.5mL的缓冲液洗涤3次，每次5min。（3）酶结合物孵育:加入1.5mL酶结合物置摇床上室温温育30min，洗涤3次，每次5min。（4）包被底物:加入底物显色液置摇床上室温温育10min，用蒸馏水浸洗并吸干，与参照膜条对比读取结果。每个试剂盒带有一张标准阳性对照条带，每一张膜条均带有质控条带，不再设计对照。将检测结果显示为“＋＋”、“＋＋＋”者定为阳性、“＋”者定为可疑。

1.2.2 肌肉活检:（1）组织学、酶组织化学染色:对101例患者肌肉标本进行常规组织学染色，包括苏木精－伊红、改良Gomori三色、高碘酸Schiff反应和油红“O”脂肪染色，同时进行酶组织化学染色，包括三磷酸腺苷酶、还原型辅酶Ⅰ四氮唑还原酶、琥珀酸脱氢酶、细胞色素氧化酶和非特异酯酶染色。（2）免疫组织化学染色:冷冻标本切片厚6 μm，采用Envision两步法进行免疫组化染色。第一抗体分别为鼠抗人CD8、CD20、CD68和MHC－1单克隆抗体（DAKO公司）。使用Envision和DAB试剂盒进行第二抗体的结合和显色反应（DAKO公司）。选取确诊的炎性肌肉病和正常的肌肉标本分别作为阳性和阴性对照。阳性判断:CD68染色:细胞质出现棕黄色颗粒者为阳性细胞；CD20、CD8和 MHC－I染色:细胞膜出现棕黄色颗粒者为阳性细胞。

2 结果

2.1 肌肉活检结果 101例患者经肌肉活检确诊，包括多发性肌炎27例（26.7%），皮肌炎2例（2.0%），免疫性坏死性肌病21例（20.8%），肌营养不良15例（14.9%），神经源性骨骼肌损害8例（8.9%），非特异性改变16例（15.8%），其他肌病12例（11.9%，包括代谢性肌病、管聚集肌病、中央核肌病、肌原纤维肌病等）。

2.2 不同类型肌肉病患者中各种抗体的阳性情况具体结果见表1。

表1 不同类型肌肉病患者中各种抗体的阳性情况（例）

表2 各类抗体在不同类型肌肉病患者中出现的情况（例）

2.3 肌炎抗体在炎性肌病诊断中的敏感性和特异性 根据2004年欧洲神经肌肉疾病中心和美国肌肉研究协作组的分类标准，将101患者分为炎性肌肉病（包括多发性肌炎、皮肌炎、免疫性坏死性肌病）和非炎性肌肉病两组，前者共50例，后者共51例。50例炎性肌肉病患者中肌炎特异性抗体阳性者13例（26.0%），肌炎相关性抗体阳性者22例（44.0%）。51例非炎性肌肉病患者中肌炎特异性抗体阳性者1例（2.0%），肌炎相关性抗体阳性者8例（15.7%）。故肌炎特异性抗体的敏感性和特异性分别为26.0%和98.0%，肌炎相关性抗体的敏感性和特异性分别为56.0%和84.3%。

2.4 各种抗体在不同类型肌肉病中的出现情况101例患者中抗体阳性者共35例，各种抗体在不同类型肌肉病中的分布结果见表2。

2.5 抗体阴性者情况 抗体阴性者共66例，包括多发性肌炎12例，免疫性坏死性肌病12例，肌营养不良12例，非特异性改变15例，神经源性骨骼肌损害5例，其他肌病10例。

3 讨论

IIM是临床表现为亚急性或慢性、少数急性发病的对称性近端肢体力弱，可伴肌肉疼痛及肌肉萎缩，血清肌酶升高，肌电图呈肌源性改变的一组肌肉疾病［1］。2004年欧洲神经肌肉疾病中心和美国肌肉研究协作组依据临床表现、实验室指标（肌酶和肌炎抗体）、组织病理学特点、发病机制将IIM分为5类，包括多发性肌炎、皮肌炎、包涵体肌炎、免疫介导的坏死性肌病和非特异性肌炎，其确诊主要依赖肌肉活检［2］。由于不同类型的肌炎患者之间以及肌炎与其他类型的肌肉病（如成年发病的肢带型肌营养不良患者）具有相似的临床表现，且已有研究报道免疫性坏死性肌病与肌营养不良患者具有相似的病理改变，因此部分患者容易被误诊。近年来随着对血清肌炎抗体研究的逐渐增多，血清肌炎抗体分为MSAs（包括抗合成酶抗体、抗SRP抗体、抗 Mi－2抗体）和 MAAs（包括抗 Ro－2抗体、抗 Ku抗体、抗 Pm／scl－75抗体、抗 Pm／scl－100抗体［3］。本研究对101例患者同时行血清肌炎抗体和肌活检检查，结果显示在炎性肌肉病的诊断中MSAs的敏感性和特异性分别为26.0%和98.0%，MAAs的敏感性和特异性分别为56.0%和84.3%。这与国外文献报道结果基本一致［4］。在炎性肌肉病的诊断中MSAs的特异性较高，且不同的肌炎抗体特别是MSAs与特殊的临床综合征及病理改变相结合，对疾病的诊断有较高价值。在炎性肌肉病诊断方面MSAs比MAAs具有更高的临床价值，但是其阳性率较低，MAAs的敏感性较高，有助于鉴别诊断。文献报道最常见的肌炎特异性抗体为抗合成酶抗体，临床表现主要与抗合成酶抗体综合征相关，以关节炎、“技工手”、间质性肺病最多见，但是此类抗体阳性患者肌肉病变常较轻且较少有皮肤损害［5］。本研究结果显示抗Jo－1抗体阳性患者占所有抗体阳性患者的比例为5.7%，但本研究中2例抗Jo－1抗体阳性者均为炎性肌肉病患者，考虑与就诊于作者医院并行肌肉活检的患者多以肌肉病变为主且合并其他结缔组织病者较少相关，亦有可能与遗传因素相关。Mi－2抗原为可溶性核抗原的一种［6］。文献报道抗Mi－2抗体为皮肌炎的特异性抗体，与皮疹及恶性肿瘤的发生相关，预后差。但近来发现抗Mi－2抗体阳性患者合并恶性肿瘤及间质性肺病较少，预后相对较好，除见于皮肌炎患者外，尚可见于少数多发性肌炎或包涵体肌炎患者。本研究中抗Mi－2抗体阳性患者占所有抗体阳性患者的2.9%。由于本研究的患者年龄较大、皮肌炎患者比例较少、以皮损就诊并行肌肉活检者较少，故有关抗Mi－2抗体阳性的确切比例尚存在争议。

信号识别颗粒是一种广泛存在于细胞质的蛋白核酸复合体，参与蛋白在胞浆中合成和转移过程。抗SRP抗体为近年来新发现的肌炎抗体，有报道此抗体阳性的患者病情多较严重，肌酸激酶升高明显，病情进展快，对激素及免疫抑制剂治疗的反应差，常合并心脏病，而间质性肺病、雷诺现象、技工手的出现率低，死亡率高［4］。本研究结果显示抗SRP抗体阳性患者占所有抗体阳性患者的比例为31.4%。在本研究的101例患者中，抗SRP抗体阳性者共11例，其中有7例为免疫性坏死性肌病患者，其余3例为多发性肌炎，1例为肌营养不良。近来发现部分抗SRP抗体阳性的免疫性坏死性肌病患者进展缓慢，合并心脏病变者较少，对治疗的反应尚可［7］，该组部分患者经免疫抑制治疗后抗体转阴，症状好转，由于部分免疫性坏死性肌病患者的临床表现和病理改变与成人发病的肢带型肌营养不良相似，故抗SRP抗体的检测在两种肌肉病的鉴别中具有重要作用［8］。该组有1例血清抗SRP抗体阳性患者，肌活检诊断为肌营养不良，此患者是同时存在肌营养不良和免疫性坏死性肌病合并抗SRP抗体阳性，还是抗SRP抗体亦可出现在肌营养不良患者中，需进一步观察，如可对该患者使用激素治疗并观察其疗效。

Wolfe等于1977年在多发性肌炎患者血清中发现抗Pm／scl－75抗体，具有抗原作用的蛋白成分主要为Pm／scl－75、Pm／scl－100。抗Pm／scl抗体最常见于多发性肌炎合并硬皮病患者，也可见于仅有多发性肌炎、皮肌炎、硬皮病等其他结缔组织病，抗Pm／scl抗体阳性患者多为慢性、呈相对良性病程，皮肤病变不明显，对激素反应相对较好［4］。亦有报道抗Pm／scl抗体阳性患者可以出现抗合成酶综合征样的表现［9］。本研究中抗 Pm／scl－75阳性患者占所有抗体阳性患者的比例为20.0%，除炎性肌肉病之外，亦见于肌营养不良及神经源性骨骼肌损害患者，未见Pm／scl－100阳性者，考虑与影响自身抗体的免疫遗传背景相关。

抗Ro－52抗体为肌炎相关性抗体，常与抗Jo－1抗体合并存在，亦可以和其他肌炎相关性或特异性抗体共同存在。合并抗Ro－52抗体阳性的患者肌炎常较严重，易恶化，且常合并关节炎及肿瘤，预后差。本研究中未发现抗 PL－7、PL－12、EJ、OJ抗体阳性及抗Pm／scl－100抗体阳性患者，考虑与上述抗体阳性率低及本研究的病例数较少相关。

肌炎抗体在特发性炎性肌肉病的诊断、鉴别诊断及病因研究中发挥了重要作用，且免疫印记法检测血清肌炎抗体特异性较高，对临床疑诊炎性肌肉病的患者应该进行肌炎抗体的检测，进一步研究抗体与临床表现之间的关系，更好地指导临床治疗。

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