临床护理路径在腹腔镜胃癌手术病人中的应用

孙 莉 贾立红 尹安春

20世纪腹腔镜等微创技术的应用取得了迅猛发展，腹腔镜技术在胃癌与结直肠癌手术中的应用越来越广泛，手术技术亦日趋成熟，并在相当程度与范围内得到普及和推广［1］。腹腔镜手术在早期胃癌中的应用目前已得到学者们的认可，尤其在日本和韩国已成为早期胃癌的标准术式之一［2］。近10余年，国际上报道的关于腹腔镜胃切除术疗效的文献日渐增多，多数文献认为，腹腔镜胃切除术与传统开腹手术相比，可明显减少术中失血量和缩短住院时间，并可获得与传统开腹手术相似的临床疗效［3－6］。2004年第2版和2010年第3版日本《胃癌治疗指南》均将腹腔镜胃癌手术列为临床研究的内容［7，8］。我院胃肠外科自2000年以来开始逐步开展及推广腹腔镜胃癌手术治疗技术，并在2009年初制定了腹腔镜胃癌手术病人的围手术期临床护理路径，该路径充分体现腹腔镜胃癌手术的特异性，有利于腹腔镜技术在胃癌手术中的顺利开展和应用。现将方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月～2012年12月本院收治的行腹腔镜胃癌根治术病人54例，所有病例TMN临床分期均为I～III期。入选标准:(1)术前经胃镜检查，病理切片确诊为恶性肿瘤。(2)符合腹腔镜胃癌根治术手术指征，全身状态中等以上，无严重器质性疾病。(3)既往无腹盆腔大手术史且具备完整的临床资料。按入院单双日随机分为试验组29例和对照组25例，试验组男21例，女8例。年龄34～78岁，平均55.43岁。对照组男19例，女6例。年龄30～81岁，平均57.68岁。两组病人的性别、年龄、肿瘤分期及病理分型差异无统计学意义，具有可比性。所有病人均由同一组术者完成手术，根据癌肿类型、病变部位采取不同体位及穿刺孔位置设定，气腹压维持在12～14 mmHg，术中采用超声刀做分离，系膜血管采用钛夹及可吸收夹夹闭处理。其切除范围及淋巴结清扫均按照胃癌诊治规范所要求的切除范围进行。

1.2 护理方法

1.2.1 试验组 采用《腹腔镜胃癌手术围手术期临床护理路径》为指导的“一线式”护理模式，即针对腹腔镜手术治疗胃癌的特点，以时间为横轴，以入院指导、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、功能锻炼、健康教育、出院计划等护理手段为纵轴，制定一个护理路径图表，对检查、治疗及护理具体到点、时、分，并着重突出对腹腔镜技术相关知识的介绍和指导。在使用路径过程中评价每天效果是否达到预期目标，对预期差异性进行早期干预。该路径是以循证护理为基础，结合临床护理人员的个人专业技能和多年的临床护理经验，将胃癌行腹腔镜手术病人住院期间的每一天需要进行的主要诊疗活动、重点医嘱及主要护理工作均做了计划，所有护理人员均遵照路径的计划为病人提供服务，通过路径的指导规范护理行为，克服了护理人员因为对新技术开展的不熟悉对护理质量的影响。同时，融入了优质护理服务“提供满意服务”的理念来制作，以让“病人满意”为目标，制作文字式的路径表单，将病人每日的主要治疗、处置、体位、饮食及活动范围制作成表，帮助病人充分了解腹腔镜手术治疗胃癌围手术期相关知识，指导病人配合治疗和护理工作。腹腔镜胃癌根治术病人围手术期护理临床路径见表1。

表1 腹腔镜辅助胃癌根治术病人围手术期临床护理路径表

1.2.2 对照组 采用传统的整体护理服务模式，整体护理(holistic nursing care)是以病人为中心、将特定的护理程序系统地应用于临床护理和护理管理的护理工作模式，坚持以病人为中心的原则对病人进行住院相关知识的健康指导。

1.3 评价指标

1.3.1 健康宣教效果评价指标 自行设计表格，对应用腹腔镜胃癌手术围手术期临床护理路径指导临床健康宣教的效果进行评价。评价过程从主观和客观2个角度同时进行，设计了病人及家属住院相关知识掌握程度评价表、健康宣教效果院方评价表及病友回访单，分别在不同的住院阶段对两组病人进行相应阶段知识的了解程度进行测评，每份问卷共设问题20个，每题5分，满分为100分。病人及家属除了需要填写病人姓名、性别、年龄等基本资料以外，只需要对表格中的知识点回答是否掌握或了解，回答“是”即得满分，“否”即为0分，于病人出院后汇总整张表格计算所得分数。而对病人出院后自护能力的评价主要通过于病人出院后3～6个月时对病人进行电话回访完成病友回访单中的知识点测评，计分方式相同。

1.3.2 病人满意度评价 自行设计病人满意度调查表，评分方法与前述健康教育效果评分方法相同，选择病人住院期间的护理相关内容设计题目20个，每个题目5分，选择“满意”计5分，“不满意”计0分。由研究者于病人出院当日发放问卷进行匿名调查，向病人及家属说明本调查资料保密，并现场回收问卷，计算满意度得分。

1.4 统计学方法 应用PEMS 3.1统计学软件，计量资料以(±s)表示，组间比较均采用两独立样本t检验和 t'检验，检验水准 α =0.05。

2 结 果(表2)

表2 两组病人各项评价指标比较(分，±s)

表2 两组病人各项评价指标比较(分，±s)

注:1)为 t'值，2)为 t值

组别 例数 住院相关知识掌握程度 出院后自护 护理服务病人自评 院方评价 能力 满意度29 93.28 ±4.49 86.03 ±6.99 84.31 ±9.04 96.38 ±3.12对照组 25 73.20 ±9.56 75.20 ±7.97 70.60 ±8.08 89.80 ±7.43试验组统计量 9.62661) 4.12551)P值) 5.32062) 5.83442＜0.05 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.05

3 讨论

2010年国家卫生部医政司在全国开展临床路径试点工作，卫生部临床路径信息上报中路径病种病死率、医院感染率、手术病人手术部位感染率、出院当天再住院率、2～31 d内再住院率、手术病人非计划重返手术室再次手术发生率、常见并发症等均为零或下降，这表明临床路径的实施不仅改善了工作流程，而且更有效地保障了医疗安全，改善了医疗质量［9］，与之相适应的临床护理路径近年来也取得了较快的发展和较好的实施效果。2009年，我国卫生部医疗服务标准专业委员会制定的《结直肠癌诊断和治疗标准》亦将腹腔镜结直肠癌手术纳入治疗的标准方案之一［1］，对于胃癌而言，腹腔镜手术起步稍晚。腹腔镜胃癌根治术作为近几年开展的一项新技术，在胃癌治疗中的应用越来越广泛，形成了胃癌外科诊疗的发展趋势。腹腔镜可作为常规诊断检查手段的有效补充，不仅对胃癌准确诊断和分期，省去了不必要的剖腹手术之外，而且在临床治疗中也逐渐得到病人的认可。

然而，作为一种临床新技术开展，帮助病人、医护人员及其他辅助科室人员尽快了解、掌握与其相关的关键技术环节及健康教育相关知识将迫在眉睫，本项目所制定的腹腔镜胃癌根治术围手术期临床护理路径，能够较好地解决或改善目前在腹腔镜技术开展治疗胃癌过程中存在于医、护、患及其他医技人员等各类人群及其沟通环节存在的主要问题。本研究结果表明，腹腔镜胃癌根治术病人围手术期临床护理路径的制定与实施:(1)帮助病人了解和掌握腹腔镜胃癌根治术住院相关知识，提高了病人对护理服务的满意度。经十余年的发展，腹腔镜在胃肠肿瘤的手术应用已日近成熟，其近远期疗效已接近或超过开腹手术，而一系列大型前瞻性临床随机对照研究结果也证实了腹腔镜结直肠手术与传统手术相比具有以下优点:术后疼痛明显减轻;切口愈合时间短;腹壁切口小;术后肠功能恢复较快，下床活动较早［10］。本研究路径的制定以循证理论为指导，制定符合腹腔镜手术特点的围手术期路径，并围绕该技术制定健康宣教的内容，帮助病人消除了对新技术的恐惧和陌生心理，并用科学的理论和事实指导健康宣教，帮助病人建立手术的信心，减轻其焦虑心理，以病人的需要作为护理的首要任务，提高了对护理服务的满意度。(2)提高护理人员对新技术相关知识的熟悉程度，减少护理工作中的疏漏，降低护理差错发生率。近年来随着医院规模的扩大，临床护理人力资源紧缺，为了适应医院的发展，大批新毕业的护士进入临床，低年资护士所占的比例较高，这些都为临床护理工作的质量埋下了潜在的风险。护理路径的引入为低年资护士的临床工作提供了有利的指导和帮助。本研究将腹腔镜手术治疗胃癌的围手术护理制定了专门的路径，依托试验组织护理人员进行新技术相关知识的培训，针对腹腔镜手术后易发生的特异性表现，如腹胀、二氧化碳气腹并发高碳酸血症、皮下气肿等进行详细的注释和护理指导，并将其制定成文字版的指导材料，使临床护理人员面对临床新技术的开展能够做到有据可依，提高了临床护理人员尤其是低年资护士的工作自信心和满意度，为临床护理质量做了重要保障。(3)提高了出院后病人的自护能力。本研究所制定的临床护理路径不仅强调病人住院期间的护理和指导，并且对出院后的自我护理注意事项进行了详细的说明，指导病人出院后的活动、饮食、用药、复查等内容，于病人出院日由护理人员结合路径对病人进行一对一的指导。通过术后3～6个月时对病人的回访，结果表明试验组病人自我护理能力评分高于对照组(P＜0.05)。(4)护理路径的引入有利于腹腔镜技术的顺利开展，促进了各个医疗环节的紧密衔接及各类人群间的默契配合。本研究所用路径的制定有临床医师、护士、医技人员、营养师等多方面、多部门专家共同参与，路径制定的过程充分考虑了各个医疗环节的衔接和配合，帮助各个部门对新技术的开展在技术上和心理上均做了充分的准备。路径的引入促进了腹腔镜手术治疗胃癌新技术的顺利开展，也提高了医师及医技人员对护理工作的配合度和满意度。

4 小结

腹腔镜下胃肠外科手术的开展，对护理人员提出了更高的要求，护理时应注意病人的心理护理、肠道的准备、术后活动、饮食的护理、二氧化碳气腹引起的并发症的观察与护理，这些都是保证手术成功的关键。本项目通过将不同版本的路径发放给病人及工作人员，通过路径提供统一的指导，更加有利于腹腔镜技术的顺利开展。然而，腹腔镜手术治疗胃癌目前仍处于起步阶段，随着医疗技术的发展其必将得到不断的完善，其相应临床护理路径的制定也需要紧密结合腹腔镜技术的发展持续补充和完善。腹腔镜技术在临床的应用也逐渐得到推广，本研究的成果值得在腹腔镜技术护理领域进行推广和应用。

［1］ 郑民华.腹腔镜微创手术是否会成为胃肠肿瘤手术的金标准［J］.中华消化外科杂志，2011，10(3):161 －164.

［2］ 苏向前，杨 宏，邢加迪.腹腔镜胃癌外科的发展现状与思考［J］.中华胃肠外科杂志，2012，15(8):773 －775.

［3］ Orsenigo E，Di Palo S，Tamburini A，et al.Laparoscopy －assisted gastrectomy versus open gastrectomy for gastric cancer:a monoinstitutional Western center experience［J］.Surg Endosc，201l，25(1):140 －145.

［4］ Zhao Y，Yu P，Hao Y，et a1.Comparison of outcomes for laparoscopically assisted and open radical distal gastrectomy with lymphadenectomy for advanced gastric cancer［J］.Surg Endosc，2011，25(9):2960 －2966.

［5］ Hamabe A，Omori T，Tanaka K，et a1.Comparison of long－term results between laparoscopy－assisted gastrectomy and open gastrectomy with D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer［J］.Surg Endosc，2012，26(6):1702－1709.

［6］ Sato H，Shimada M，Kurita N，et a1.Comparison of long －term prognosis of laparoscopy－assisted gastrectomy and conventional open gastrectomy with special reference to D2 lymph node dissection［J］.Surg Endosc，2012，26(8):2240－2246.

［7］ Japanese Gastric Cancer Association.Guidelines for thetreatment of gastric cancer［M］.3rd.Eds.Tokyo:Kanehara，2010:30 －31.

［8］ 胡 祥.日本《胃癌治疗指南》(第3版)解读［J］.中国实用外科杂志，2010，30(1):25 －30.

［9］ 赵 琨，张 莹，马 莉，等.公立医院临床路径管理试点工作开展现状与效果评估:基于卫生部临床路径上报数据［J］.中国卫生经济，2013，32(1):76 －80.

［10］李春来，袁洪涛，黄志刚，等.腹腔镜在胃肠肿瘤手术中的应用［J］.实用临床医药杂志，2011，15(11):130 －132.