胸腔镜联合小切口治疗老年肺癌的疗效分析

于占武 罗 全 玉寒冰 童 伟

肺癌(lung cancer)是目前发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，而且其发病率和死亡率仍有上升的趋势［1］。手术是目前治疗早中期肺癌最有效的手段，但肺癌患者术后5年生存率仍偏低。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2009年3月至2012年3月在我院胸外科进行手术治疗的100例70岁以上的肺癌患者为研究对象，按随机数字表法分为胸腔镜辅助小切口组(VATS组)50例和传统后外侧切口组(TPI组)50例。入选标准:①术前临床分期为Ⅰ～ⅢA期肺癌患者;②头、腹CT、ECT或PET-CT未发现远处转移，无远处淋巴结转移。排除标准:①心肺功能不能耐受肺叶切除的;②腹、脑CT、ECT或PET-CT发现远处转移，活检发现远处淋巴结转移。

1.2 方法

VATS组行胸腔镜辅助小切口术，胸腔镜管口选在腋中线第七或八肋间，辅助小切口选在距肺门近、胸壁肌层薄、易于病肺切除处;TPI组行传统后外侧切口术，后端起于肩胛冈水平，沿肩胛骨内缘平行向下，止于锁骨中线第5或6肋间水平。

1.3 观测指标

观测并记录年龄、性别、切除范围、肿瘤直径、病理类型、病理分期、手术时间、术中出血量、术后随访时间、手术切口长度、淋巴结清扫个数、引流量、住院天数、术后1天疼痛强度;以及术后肺部并发症、心律失常、切口感染、肩关节活动障碍、死亡率等各方面指标。

1.4 统计学方法

应用SPSS16.0统计学软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差(±s)表示，比较采用重复测量设计的方差分析或t检验。计数资料比较采用卡方(χ2)检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般临床资料比较

VATS组年龄(72.7 ±9.4)岁，肿瘤直径(3.45 ±1.51)cm，术后随访(7.25 ±0.46)月;TPI组年龄(70.4 ±9.8)岁，肿瘤直径(3.62 ±1.63)cm，术后随访(6.83±0.63)月。通过统计分析，2组在性别、年龄、切除范围、肿瘤直径、术后随访时间、病理类型、病理分期等方面差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 2组围手术期临床指标的比较

术中对2组患者均行淋巴结清扫术，在手术时间和淋巴结清扫个数方面，2组患者相比均无统计学意义(P＞0.05)。在手术中出血量、手术切口长度、引流量、住院天数、术后1天疼痛强度等方面，2组患者相比均有统计学意义(P＜0.05);尤其在手术切口长度、住院天数、术后1天疼痛强度方面，VATS组明显优于TPI组，见表2。

表1 2组一般临床资料的比较/例

2.3 2组患者术后并发症的比较

2组患者术后肺部、心律失常、切口感染、肩关节活动障碍等方面并发症比较显示，VATS组并发症发生率低于 TPI组(χ2=52.553，P=0.000);其中 VATS 组有1例患者术后第3天死于肺栓塞，TPI组有2例患者术后第2天和第5天分别死于心肌梗死和肺栓塞，见表3。

表2 2组围手术期临床指标的对比(±s)

表2 2组围手术期临床指标的对比(±s)

指标 VATS组 TPI组 T值 P值/min 153 ±22 147 ±23 1.400 0.170术中出血量/ml 75±67 116 ±60 2.310 0.005手术切口长度/cm 6.52 ±1.34 20.28 ±5.52 31.725＜0.001淋巴结清扫个数/个 12.58 ±3.51 14.95 ±4.35 0.642 0.570引流量/ml 563.35 ±127.03 634.52 ±158.15 2.230 0.004住院天数/d 9.45 ±1.46 12.35 ±2.15 4.512＜0.001术后1天疼痛强度/分手术时间5.28 ±1.42 8.56 ±1.35 13.653＜0.001

表3 2组患者术后并发症的比较(例，%)

3 讨论

随着肺癌发病率和死亡率的逐年增高，针对肺癌的治疗也出现了很多新技术、新方法，并取得了一定的效果，但手术切除仍是肺癌治疗的首选方法［2］。近年来随着肺癌患者老龄化趋势的增加，老年肺癌患者数量急剧增加。由于老年患者术后并发症多、死亡率高，因此也在一定程度上影响了肺癌患者术后的生存率。近些年胸腔镜手术在胸外科领域的发展已取得突破性进展，很多医院都可以行全腔镜下肺叶切除术［3-4］。本研究通过胸腔镜辅助小切口治疗老年肺癌患者，观察其与传统后外侧切口对患者术后各项指标的影响，主要考察胸腔镜辅助小切口技术在改善肺癌患者手术时间、术中出血量、术后随访时间、手术切口长度、淋巴结清扫个数、引流量、住院天数、术后1天疼痛强度与传统后外侧切口的区别及术后并发症发生情况，如术后肺感染、术后肺不张、心律失常、手术切口感染、肩关节活动障碍、死亡率等，尤其是肺栓塞和术后心肌梗死导致的死亡。

肺癌术后患者应常规行淋巴结清扫术，传统后外侧切口由于手术切口大，可在直视下行淋巴结清扫，因此清扫速度比较快，视野开阔，也比较安全。然而，胸腔镜辅助小切口由于其切口小，视野局限，在清扫淋巴结时对术者水平要求较高，对初学者来说很难在镜下清扫所有需要清扫的淋巴结，而且速度较慢，镜下出血时也不如开胸手术容易止血，也因此影响淋巴结清扫数目以及手术时间［5］。所以，在手术时间以及淋巴结清扫数目方面，不同的文献报道结果不同。本研究发现，2组患者均行肺切除加肺门纵膈淋巴结清扫术，但2组患者在淋巴结清扫个数方面比较无统计学意义。虽然2组患者在淋巴结清扫数目方面没有差异，但胸腔镜辅助下的淋巴结清扫更安全、清晰。我们的研究结果表明，在淋巴结清扫数目方面VATS组和TPI组患者没有区别，说明我们可以通过胸腔镜辅助小切口技术清扫到所有需要清扫的淋巴结。2组患者手术时间比较也无统计学意义，说明胸腔镜辅助小切口组患者并没有因为手术切口小、镜下清扫淋巴结而影响手术的速度。由于传统肺癌切除术创伤大，术中需切断多层肌肉，并有可能损伤肋间神经和肋间血管，有时还要切断肋骨;并且，由于手术切口大，导致开关胸时间延长，从而使创面暴露时间过长，易造成术后切口感染等并发症的出现。而VATS组手术切口小，肌层受损不大，手术路径可沿肌肉间走行，因此对肌肉损伤小，也很少损伤肋间神经、血管;并且，由于胸腔镜辅助小切口创伤小，术后引流量较TPI组也明显减少，这与国内外一些文献的研究结果基本吻合［6-7］。

有文献指出，胸腔镜辅助小切口肺叶切除术与传统开胸手术相比，可缩短住院天数、提高生存率［8］。本研究表明，与传统后外侧切口组相比，胸腔镜辅助小切口组患者在术后引流量、住院时间、术后1天疼痛强度评分等方面有优势，2组患者比较差异有统计学意义。由于胸腔镜辅助小切口可减轻术后疼痛，减少由于疼痛引起的术后肺不张等并发症，并减少手术切口的渗出;因此，与传统后外侧组相比，胸腔镜辅助小切口组患者术后切口愈合快，术后肺不张、肺感染等并发症少，从而缩短了患者的住院时间。虽然有文献报道，硬膜外镇痛可减轻肺癌术后患者的疼痛［9］，但硬膜外镇痛不能从根本上缓解患者的术后疼痛，而且长期使用镇痛剂可导致患者出现低血压、恶心呕吐等不适，因此胸腔镜辅助小切口技术可真正减轻患者术后疼痛，并能减少因此而导致的各种并发症的出现。

有研究表明，对333名70岁以上行手术治疗的老年肺癌患者进行回顾性分析，其中88名患者行VATS肺切除术，245名患者行开胸肺切除术，2组患者术后并发症发生率分别为28%和45%，结果表明，胸腔镜辅助小切口术式较传统后开胸手术治疗老年肺癌患者能明显降低并发症的发生率［10］。本研究表明，胸腔镜辅助小切口组患者并发症的发生率较传统后外侧切口组都低，进一步证实VATS在治疗原发性肺癌方面的优势，其中VATS组有1例患者术后第3天死于肺栓塞，TPI组有2例患者术后第2天和第5天分别死于心肌梗死和肺栓塞。有文献指出，VATS手术较传统手术死亡率更低［11］，我们的研究结果也证实了胸腔镜辅助小切口治疗的肺癌患者术后死亡率较传统后外侧组低，但我们的研究例数较少，对死亡率具体的影响，需行大样本、多中心、随机、双盲临床试验的证实。有研究报道胸腔镜术后并发症的发生率仅为4%，主要包括感染、慢性疼痛、肺漏气、低氧血症和肿瘤扩散等［12］。本研究患者的死亡率为3%，与上述研究结果基本相近。术后最常见的并发症有肺感染、肺不张、心律失常、切口感染、肩关节活动障碍、支气管胸膜瘘等。本研究发现，肩关节活动障碍发病率最高，其可能的原因是手术时间太长或术后体位摆放不佳导致臂丛神经受压，但一般都在术后可慢慢恢复。

总之，胸腔镜辅助小切口术治疗老年肺癌较传统后外侧切口术有明显的优势，能减少患者术后疼痛及住院时间，有利于患者术后康复。

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