电视辅助胸腔镜手术治疗周围型非小细胞肺癌的临床观察

陈建忠

肺癌是我国较为常见的恶性肿瘤之一，其中以非小细胞肺癌最为多见。手术切除为首选治疗方式，标准术式为肺叶切除加淋巴结清扫。在胸外科领域，电视胸腔镜手术被认为是除体外循环以外的又一次重大技术革新［1］。我科采用电视辅助胸腔镜治疗非小细胞肺癌取得较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月-2012年3月我科治疗的74例周围型非小细胞肺癌患者为研究对象。所有患者术前均完善相关检查，主支气管未受侵犯，肿块直径低于5 cm，肺门肿大淋巴结数量为1～2个，且直径均低于2 cm，排除有远处转移、术中需行支气管或肺动脉成形术以及肿瘤分期达ⅢB期以上的晚期患者。按照手术方式不同分为观察组(34例)和对照组(40例)，观察组采用电视辅助胸腔镜治疗，对照组采用常规开胸手术治疗。观察组中男性24例，女性10例，平均年龄(60.4 ±11.6)岁;肿瘤部位:右上肺叶9例，右中2例，右下7例，左上10例，左下6例;TNM分期:22例患者为Ⅰ期，8例为Ⅱ期，4例为Ⅲa期;平均肿瘤直径为(3.5 ±1.4)cm;肿瘤病理:5例低分化，28例中分化，1例高分化。对照组男性29例，女性11例，平均年龄(58.7±9.4)岁;肿瘤部位:右上肺叶8例，右中4例，右下10例，左上11例，左下7例;TNM分期:25例Ⅰ期，10例Ⅱ期，5例Ⅲa期;平均肿瘤直径为(3.2±1.3)cm;肿瘤病理:8例低分化，30例中分化，2例高分化。经比较发现2组患者的性别构成、平均年龄、切除肺叶、肿瘤分期、肿瘤直径、肿瘤分化无显著性差异，具有可比性。

1.2 治疗方法

所有患者均采用双腔气管插管，单肺通气。全麻后取健侧卧位，上肢上悬固定。在腋前线7～8肋间做1.5 cm切口为观察孔，置入胸腔镜，结合肿瘤位置在腋前线3～4肋间做2 cm切口为操作孔，置入器械胸腔内探查。然后延长操作孔至6～10 cm，并用 Karl Storz撑开器撑开肋间，结合胸腔镜进行肺叶切除及淋巴结清扫。镜下肺叶切除与开胸切除手术相同，肺叶切除后再进行标准纵隔淋巴结清扫［3］。一般遵循先静脉后动脉的肿瘤切除原则，直线切割缝合器处理残端，利用胸腔镜及长器械进行肺门纵膈淋巴结、脂肪组织的清扫。当肿瘤较大取出困难时，可将肿瘤置入标本袋中剪切取出。开胸手术取第4～5肋间的后外侧切口，10～15 cm，开胸器牵开肋骨，不切除或切断肋骨，在直视下完成肺叶切除以及淋巴结清扫。

1.3 评价标准

1.3.1 比较2组手术情况、疼痛评分 手术情况包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数、术后引流时间以及下床活动时间。疼痛程度采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)。

1.3.2 观察2组患者手术前后炎性因子水平 所有患者均在术前、术后24 h抽取静脉血约2 ml，2%EDTA抗凝，离心30 min后分离上层血清，并在-70℃环境中保存。测定C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素-6(IL-6)的水平。CRP采用免疫比浊法，IL-6、TNF-a采用双抗体夹心酶联免疫吸附法(ELISA)，仪器为CT-7200型全自动分析仪，所有操作均严格按试剂盒说明书。

1.4 统计学处理

本次研究所得数据均由SPSS13.0软件统计包进行统计学处理，两组计量资料采用均数±标准差(±s)表示，组间对比采用t检验，疗效等计数资料的比较采用χ2检验，以P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者手术情况、疼痛评分及下床活动时间的比较

经比较发现，观察组手术时间长于对照组，2种手术方式术中淋巴结清扫个数无显著性差异，但观察组术中失血量、术后引流时间、疼痛评分以及术后下床活动时间均低于对照组(P＜0.05)，提示电视胸腔镜手术治疗周围型非小细胞肺癌损伤小，术后下床活动早，见表1。

表1 2组患者手术情况、疼痛评分及下床活动时间的比较(±s)

表1 2组患者手术情况、疼痛评分及下床活动时间的比较(±s)

项目 观察组(n=34)对照组(n=40)t P/min 165.5 ±52.1 133.4 ±36.9 3.527＜0.05术中失血量/ml 137.5 ±63.8 186.4 ±59.2 -3.953＜0.05淋巴结清扫/个 14.1±1.2 13.4±1.8 0.352 ＞0.05术后引流时间/d 3.2 ±0.9 4.8 ±2.1 -3.106＜0.05疼痛评分 3.5±0.4 6.2±0.5 -4.298＜0.05下床活动时间手术时间/d 1.8 ±0.3 3.7 ±0.4 -5.252＜0.05

2.2 2组患者术后并发症的比较

观察组术后持续漏气2例，心血管并发症2例(房颤1例，心梗1例)，肺部感染1例;对照组切口感染、液化3例，心血管并发症5例(严重心律失常3例，心梗2例)，肺部感染3例。观察组术后并发症发生率显著低于对照组(P＜0.05)，提示电视胸腔镜手术较开胸手术更为安全。

2.3 2组患者手术前后24 h细胞炎症因子水平的比较

2组患者术前24 h CRP、TNF-α以及IL-6水平无显著性差异;术后24 h 2组患者上述炎症因子水平均较术前升高，但观察组升高幅度均显著低于对照组(P＜0.05)，提示采用电视辅助胸腔镜手术治疗的患者急性期炎症反应水平低于开胸手术治疗，见表2。

表2 2组患者手术前后24 h细胞炎症因子水平的比较(±s)

表2 2组患者手术前后24 h细胞炎症因子水平的比较(±s)

炎症因子 观察组(n=34)对照组(n=40)t P CRP/mg·L-1术前24 h 7.3 ±3.2 7.5 ±3.4 -0.187 ＞0.05术后24 h 48.4 ±16.9 65.8 ±19.8 -3.628＜0.05 TNF-α/UG·L-1术前24 h 17.9 ±5.4 18.8 ±6.2 -0.792 ＞0.05术后24 h 62.5 ±18.4 84.3 ±2.7 -3.310＜0.05 IL-6/UG·L-1术前24 h 39.3 ±7.2 38.6 ±6.9 0.759 ＞0.05术后24 h 53.3 ±2.9 81.5 ±3.2 -3.677＜0.05

2.4 2组患者生存率及复发情况的比较

观察组、对照组各1例失访，中位随访时间39个月(26～62个月)。观察组局部复发率略低于对照组，但差异无统计学意义(P＞0.05)，Kaplan-Meier生存曲线示2组患者总生存率无显著性差异(P＞0.05)，提示电视辅助胸腔镜手术与传统开胸手术疗效相近，见表3。

表3 2组患者生存率及复发情况的比较(例，%)

3 讨论

传统开胸肺叶切除术常需20 cm左右的手术切口，达到暴露充分，撑开器对胸壁软组织的损伤较大，甚至需要离断肋骨，因此出血多、创伤大，恢复慢，胸壁瘢痕大。因此，患者术后疼痛剧烈，并发症较多。随着微创手术的普及，越来越多的学者将电视辅助胸腔镜肺叶切除术应用于非小细胞肺癌的治疗，取得了显著效果［4-5］。胸腔镜下辅助手术是通过胸壁上的小切口(6～8 cm)置入监视器完成手术，胸腔镜对于术野照明好，可多角度、放大观察病灶及其周围病变。简单的手术操作，如肺粘连松解，肺裂分离，纵膈淋巴结清扫等，可通过镜下完成，而对于复杂的操作，例如支气管袖状切除，血管分离以及血管吻合，则可选择在直视下完成。在NCCN早期非小细胞肺癌的诊治指南中，推荐胸腔镜肺叶切除术作为根治性手术方式。

McKenna等［6］分析1315例胸腔镜肺叶切除术围手术期的并发症发生情况，84.7%的患者术中没有严重出血、纵膈摆动等并发症，仅4.1%的患者需输血。本次研究中观察组34例患者，术中均无大出血等严重并发症。我们认为，电视辅助胸腔镜下可以完成解剖意义上的肺叶切除，术中出血、切口复发的风险很小，因手术引起的死亡率很低。Solaini等［7］认为电视辅助胸腔镜操作在肺部疾病的诊断和治疗方面是并发症发生率较低，尤其适用于中老年患者，相对于传统开胸手术可更好地降低围手术期并发症的发生率［8］。我们认为熟练掌握电视辅助胸腔镜的器械操作、仔细分离肺门血管结构对于降低出血量具有重要意义。术中出血多发生在处理肺门血管期间，一般压迫出血点，结扎近端血管即可控制大多数出血，无需中转。另外，制作观察孔时应注意，对于胸膜粘连较重，抬高膈肌后膈下器官也会相应抬高，可在分开肋间肌后，利用卵圆钳刺破胸膜，小心探查胸腔内部粘连以避免损伤肺、肝脏及脾脏。观察组中未出现中转开放病例，胸腔镜下操作同样安全、方便，与报道相符。

也有学者质疑电视辅助胸腔镜肺叶切除术是否符合肿瘤根治性治疗原则。Congregado等［9］总结了13年来胸腔镜肺叶切除术的病例，认为胸腔镜肺叶切除术符合肿瘤治疗标准，尤其是早期支气管肺癌，可获得肯定疗效。我们认为，电视辅助胸腔镜手术的掌握过程符合学习曲线，随着手术经验的累及，淋巴结清扫可达到与开胸手术相同的效果［10］。本次研究结果也提示，2种手术方式在淋巴结清扫数量上无显著差异，说明电视辅助胸腔镜肺叶切除并纵膈淋巴结清扫治疗非小细胞肺癌是安全的。在远期疗效上2组患者3年生存率无显著性差异，进一步说明电视辅助胸腔镜手术可以达到开胸手术肿瘤切除的效果，不会增加肺癌复发率。Sugi等［11］认为胸腔镜手术治疗 ⅠA(T1N0)期肺癌的5年生存率为90%，稍高于开胸手术的5年生存率。Ohtsuka等学者［12］报道采用胸腔镜手术治疗Ⅰ期肺癌，患者术后无病生存率为79%，3年生存率为93%。本次研究中位随访时间39个月，2组患者复发率及总生存率无显著性差异，与其他学者报道相符。

由于非小细胞肺癌手术损伤较大，术后机体内炎症因子水平常维持在较高水平，容易加重原有内科疾病或诱发全身炎症反应综合征，导致多器官功能障碍综合征。因此降低手术创伤，避免术后炎症细胞过度激活，对于降低围手术期并发症具有重要意义。在本研究中，传统开胸组术后血清前白蛋白显著低于微创组，表明微创组在减轻患者机体术后应急反应方面更具优势。本次研究中发现，电视辅助胸腔镜手术治疗的患者急性期炎症反应水平、术后疼痛及心血管并发症发生率显著低于开胸手术治疗，提示电视辅助胸腔镜手术创伤小，患者术后免疫功能受影响较小，可能是术后并发症较少的原因之一。但本次研究中样本量较小，且部分患者术前即合并心血管疾病，因此手术相关并发症的比较尚需多中心的、大样本病例分析和比较。

［1］王 俊.电视胸腔镜在胸部疾病治疗中的应用现状〔J〕.临床外科杂志，2005，13(6):384.

［2］常建华，游庆军，翁 鸢，等.小切口电视胸腔镜辅助与传统开胸肺癌根治术的比较〔J〕.中国微创外科杂志，2007，7(5):412.

［3］王 俊，李 运，刘 军，等.全胸腔镜下肺叶切除治疗早期非小细胞肺癌〔J〕.中华胸心血管外科杂志，2008，24(3):147.

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