不同镇静深度对老年腹部大型手术患者术后谵妄的影响

吕东东

老年患者术后谵妄发生率为10% ～37%［1］，而一旦发生谵妄则会使患者并发症增多、死亡率增高、住院时间延长、增加家庭和社会的负担。有研究表明，镇静药物的使用对患者术后谵妄的发生率有影响［2］。而老年大型腹部手术患者病情危重，由于疾病本身(如外伤、手术、气管插管、呼吸窘迫等)等因素存在，大多需要适当的镇静镇痛［3］。本项研究旨在通过全麻术后需延长机械通气的老年大型腹部手术患者，比较给予轻度镇静及深度镇静后有关舒适度及谵妄发生率的差异，从而为选择合适的镇静深度提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年2月至2011年12月在我院行全麻大型腹部择期手术、麻醉清醒后脱机失败，估计可能需延长6 h以上机械通气的患者136例。男72例，女64例;年龄65～82岁;排除标准:(1)术前存在中枢神经系疾病和(或)精神异常，无法与访视者交流着;(2)术前存在肝、肾功能损害、呼吸、循环衰竭者。(3)停用镇静剂以后未能顺利脱机拔管、需再次给予镇静或机械通气者;(4)术后出现心、肺、脑血管疾病者。

1.2 方法 对入选患者在拔管前机械通气过程中持续经微量泵静脉泵入丙泊酚镇静，以BIS进行镇静深度监测。随机分为D组BIS值维持在60左右;L组BIS值维持在80以上，每小时记录一次BIS值，根据BIS值调整丙泊酚用量。术后1～3 d以ICU精神错乱评估法(CAM-ICU)行谵妄诊断。CAMICU诊断标准:①精神状态突然改变或起伏不定;②注意力散漫;③思维紊乱;④意识程度的改变;具备①+②+③或者①+②+④即可诊断为谵妄。同时，记录拔管时间、意外拔管人数、有不舒适感的人数。

1.3 观察指标 每小时的BIS值、拔管时间、意外拔管人数、在整个机械通气过程中有不舒适感的人数以及在拔管后至转出ICU前出现谵妄的人数。

1.4 统计学方法 用SPSS 17.0统计软件处理。所有数据以均数±标准差(±s)表示，t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 L、D两组分别有11例、13例因机械通气不足6 h等原因未进入下一步的研究。进入该研究的112例中，L组55例，D组57例，两组患者一般情况比较无显著差异，两组均无患者死亡。

2.2 L组和D组的BIS值，拔管时间、不舒适感及谵妄发生率等比较，见表1。

表1 两组BIS值等指标比较

3 讨论

本研究选择的病例均为大型腹部择期手术术后需延长机械通气时间的老年患者，且排除了术后出现心、肺、脑并发症等影响因素，且不合并其他器官功能障碍，病情相对简单，基础状态无差异，其他用药方面基本相当，故比较结果的差异可考虑与镇静深度有关。多项研究证实，BIS能很好的反映丙泊酚镇静的深度［4］。本研究以BIS为镇静状态参考指标，将患者分为深镇静组与浅镇静组，观察丙泊酚浅镇静组较深镇静组谵妄的发生率。

该研究表明:对于术后需延长机械通气6 h以上的患者分别采用轻度镇静与深度镇静，两组相比较，患者的不舒适感比例虽有一定程度的增加，但统计学无显著差异，无统计学意义;意外拔管人数也未有明显增加，也因此表明两组镇静深度均是安全可行的;另外，两组镇静深度在拔管时间方面无显著差异，考虑其可能的原因为本研究患者均为择期手术，病情相对简单，机械通气时间相对较短，药物应用时间也较短，而丙泊酚的药物代谢很快，其用量的大小尚不能影响到药物的代谢，因而没有影响拔管时间。

镇静深度在影响老年患者发生术后谵妄的机制尚未完全阐明。许多研究已证实，丙泊酚主要通过增强γ-氨酪酸A受体功能而发挥麻醉镇静作用［5］，也有研究表明，丙泊酚可以增加血脑屏障的通透性，从而导致中枢神经系统炎症因子和神经递质的紊乱［6］。本研究显示，浅镇静组患者的谵妄事件的发生率明显低于深镇静组，提示，对于行腹部大型手术需延长机械通气时间的老年患者，术后维持低水平丙泊酚镇静深度是预防术后谵妄的有效、经济、安全的方法。

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