早期综合康复对重症脑卒中患者预后的影响1）

王 珩，员 珊

近年来，急性脑卒中的早期康复已经得到国内外专家的共识。但是，重症脑卒中患者的早期康复还鲜有报道。主要由于重症脑卒中患者急性期病情危重，有些患者病情还在进展中，并且多合并高血压、糖尿病、肺感染、心律失常及心衰等严重合并症，因此一直被视为康复治疗的禁区。本研究旨在探讨重症脑卒中患者康复的特殊性，找出适合危重症卒中患者的康复方法，以改善其神经功能缺损程度，提高日常生活的能力，减少并发症的发生，降低死亡率和致残率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2007年12月—2010年8月本院收治的重症脑卒中患者95例，均为脑梗死患者。急性起病，符合1995年全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准，经CT或MRI证实（病灶面积较大或病灶位于重要部位），神经功能缺损评分美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）≥31分，年龄（67.31±11.41）岁。男性52例，女性43例。随机分为对照组（46例）和康复组（49例），两组一般资料无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组临床资料

1.2 方法 对照组给予常规治疗，综合康复组在常规治疗的基础上，病情稳定48h后给予康复和针灸治疗。患者均在多参数监护仪监护下进行康复。康复治疗包括2h的定时翻身，抬高患者床头15°～30°。良姿位的摆放，患侧肢体及健侧肢体的被动、主动训练，病情允许时，训练患者坐位平衡。病情稳定后训练站立，站位平衡及行走。由于患者病情变化较大，训练时间长短不固定，根据患者承受能力决定，10s～30s，2次／日，每次训练过程中及训练后，密切观察患者的神志、精神状态、表情。测量血压、呼吸、心率。观察患者训练前后的血压、呼吸和心率变化。康复训练停止1h后给予针刺治疗，针刺处方，主穴：内关、人中、三阴交，配穴：极泉、委中、尺泽，配合速刺穴组：风府、风池、完骨、天柱。阳盛风动者加太冲，痰热者加丰隆、天枢，痰湿闭窍者加丰隆、足三里。住院当天、14d和30d分别检测两组患者NIHSS评分，修订的Barthel指数。

1.3 疗效评定标准 临床神经功能缺损程度评分采用NIHSS评分评定。基本痊愈：神经功能缺损评分减少91%～100%；显著进步：神经功能缺损评分减少46%～90%；进步：神经功能缺损评分减少18%～45%；无变化：神经功能缺损评分减少17%；恶化：神经功能缺损评分减少或增多18%。日常生活活动（ADL）采用简式Barthel指数进行评定（共10项，每项0～15分不等，满分100分，＜60分为不能自理）。分别于住院当天，住院14d和30d时候进行评定。30d时计算两组患者死亡率、并发症发生率。

1.4 统计学处理 计量资料以均数±标准差（x±s）表示，数据采用SPSS1 1.5软件分析，采用t检验。

2 结 果

2.1 两组神经功能缺损程度评分、Barthel指数评分（见表2）住院30d时临床神经功能缺损程度评分，康复组显著好于对照组。住院14d和30d时候，康复组Barthel指数评分均好于对照组。

表2 两组神经功能缺损程度评分、Barthel指数（x±s）分

2.2 两组死亡率及并发症发病率比较（见表3）

表3 两组死亡率及并发症发生率 例（%）

3 讨 论

据世界卫生组织（WHO）资料，在57个国家中，有40个国家把脑血管病的死亡率列为前3位。在我国位居首位。脑血管病致残率也位居第一。特别是重症脑卒中患者，早期往往伴有意识障碍，同时伴有心、肺、肾、压疮、下肢静脉血栓及营养不良等情况。急性期医生多数致力于抢救患者的生命，很少予以综合康复等治疗，这部分患者在生命体征稳定后，往往已经出现偏瘫肢体痉挛，甚至强直，重症脑卒中患者需要早期康复治疗。

本研究卒中，单元模式下早期康复治疗对急性重症脑卒中患者，神经功能缺损程度评分、ADL能力评分康复组均好于对照组（P＜0.05）；发病30d时并发症及死亡率均下降。49例患者在康复过程中没有猝死发生。提示选择适宜的康复方法、时机及强度，重症脑卒中患者早期康复治疗是安全有效的。

3.1 重症患者早期康复获益原因

3.1.1 刺激患肢运动、感觉 恢复早期康复治疗通过主动和被动的肢体功能训练，不仅能促进新的轴突、突触联系的建立，还可诱发来自皮肤、关节处深及浅感受器的信息传入，促进病灶周围脑细胞的重组和代偿，有利于发挥脑组织的“可塑性”［1］。现在早期康复的理念已经得到神经科、康复科医生的广泛认同。但是重症脑卒中患者康复由于存在意外风险的可能，故在康复过程中应严密观察病情变化。

3.1.2 减少坠积性肺炎和压疮的反生 坠积性肺炎是重症脑卒中患者的常见并发症，属难治性肺部感染，严重者可导致死亡。本研究对重症脑卒中患者规定的定时翻身、拍背，能够有效减少坠积性肺炎的发生，并且在急性期开始肢体运动功能训练，在训练过程中，酌情抬高床头，或是患者取坐位，均可有效降低坠积性肺炎的发生。

重症患者急性期康复治疗的过程中，患者除了不断变换体位可以减少压疮的发生，由于患者早期康复的介入，患者运动功能得到改善，自行活动能力提高，亦可减少压疮的发生。

3.1.3 减少下肢静脉血栓发生 下肢深静脉血栓可以发生在深静脉各个部位，尤以下肢最常见。急性期，可因血栓脱落引起致死性或非致死性肺栓塞。慢性期，由于下肢深静脉回流障碍累及远端深静脉瓣膜功能不全，遗有血栓形成后综合征，使患肢处于病废状态，影响生活质量，或血栓形成再发［2］。重症脑卒中患者早期康复治疗，使肢体在被动及部分主动的运动中有效地预防了下肢静脉血栓形成。

3.2 重症脑卒中患者康复的特点 训练时间个体化、强度个体化、训练方案个体化，由于患者年龄、病变部位、病情严重程度、并发症等诸多因素影响，重症脑卒中患者康复的时间、强度和方案不能统一规定，必须根据患者的具体情况由神经科医生、康复医生共同制订，根据患者的具体情况进行个体化设计。脑卒中患者康复训练重点在肢体运动功能的康复，重症脑卒中患者由于其神经功能缺损严重，早期不能完成主动运动，故康复训练重点在防止并发症发生及良姿位的摆放，以及患者瘫痪肢体的被动运动及部分主动运动。根据训练时情况，随时调整康复训练时间、强度及内容。

3.3 重症脑卒中患者康复中注意事项 重症脑卒中患者早期康复，治疗的关键是安全管理。

3.3.1 重症脑卒中患者开始康复的时机 脑卒中患者早期康复一般是在病情稳定48h后开始。重症脑卒中患者康复时机目前还没有相关的报导，在我院中西医结合卒中单元治疗模式下，经过长期临床观察在患者生命体征平稳后即可开始。

3.3.2 注意生命体征及心肺情况 起立训练时要监测血压、脉搏的前后变化。要确认离床时期的血压，脑出血者的收缩压控制在160mmHg以下，脑梗死者在170mmHg以下为宜。如确实血压上升明显，宜适当用降压药物，停止或减少康复训练。从安全考虑，起立训练时，起立训练量的增加（如起立训练角度、持续时间、速度、频度等）要循序渐进。应每隔（3～5）min监测血压脉搏，如收缩期血压波动（上升或下降）值超过15mmHg时应立即停止训练［3］。

重症脑卒中患者早期康复能够明显改善神经功能缺损程度，减少并发症的发生，降低死亡率。但重症脑卒中患者康复训练过程比较复杂，风险大，故需要在有监护设施的医院，在神经科医生的协助下开展，及时发现患者病情变化，防止意外发生。目前重症脑卒中患者早期康复需要更多代表性样本的研究，制定相应的诊疗规范，保证患者的生命安全。

［1］ Kleim JA，Jones TA.Principles of experience-dependent neuralplasticity：Implications for rehabilitation after brain damage［J］.J Speech Lang Hear Res，2008，51（1）：225-239.

［2］ 张柏根.下肢深静脉血栓形成发生率、自然病程与取栓术［J］.中国中西医结合外科杂志，2006，6：585-586.

［3］ 屠永华.脑卒中早期康复治疗与急性期症状恶化的探讨［J］.重庆医学，2007，36（16）：1666-1667.