补阳还五汤对经皮冠状动脉支架植入术后血管内皮功能的影响1）

卢健棋，温志浩，潘朝锌，王庆高，吴万里

急性心肌梗死（acute myocardial infaction，AMI）是冠心病的严重类型，冠脉支架植入已成为治疗的重要手段之一，其在取得明确疗效的同时也导致血管内皮损伤，功能受到影响。益气活血法具有改善内皮功能障碍的作用［1，2］，本研究选用益气活血法的经典方剂补阳还五汤对运用支架植入术治疗的AMI患者进行观察，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2008年10月—2010年12月在我院住院的支架植入术后AMI患者，符合气虚血瘀证的患者80例，男47例，女33例，年龄（64.3±9.8）岁。AMI诊断按中华医学会心血管病学分会《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》［3］和《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［4］AMI标准诊断。支架植入适应证按《经皮冠状动脉介入治疗指南（2009）》［5］。中医证候诊断标准按中国中西医结合学会心血管学会“冠心病中医辨证标准”［6］气虚证和血瘀证。两组患者在年龄、性别、体重指数、血压、血脂、血糖、吸烟、冠状动脉病变情况、术中支架置入等方面差异无统计学意义，具有可比性。

排除标准：心源性休克、严重的室性心律失常、完全性房室传导阻滞、梗阻性心肌病、重症感染者；严重肺、肝、肾功能障碍者、血液系统等严重原发性疾病者；妊娠或哺乳期妇女；过敏体质或有相关药物过敏史者；合并有精神病或不愿或无法合作者；参加其他临床药物试验者。

1.2 治疗方法 对照组术后按《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中方案治疗。治疗组在对照组基础上加用补阳还五汤（黄芪60g，当归尾6g，川芎3g，红花3g，赤芍4.5g，桃仁3g，地龙3 g），由广西中医学院第一附属医院特色制剂研发中心按处方量制备复方超微饮片，加20倍量开水，浸泡20min后分温两服，疗程14d。

1.3 观测指标 以下信息除心血管事件外均分别在术前、治疗前1d和治疗14d后采集。在治疗完成后1个月、3个月采集心血管事件（心肌梗死、猝死、急性左心衰）发生情况。

1.3.1 肱动脉内皮依赖血管舒张功能（FMD）的测定 参照Celermajer等［7］方法，运用高分辨率彩色超声技术检测肱动脉FMD，以评估内皮依赖性血管扩张。

1.3.2 血管内皮源性分泌因子的测定 治疗前后检血浆内皮素-1（ET-1）、神经肽 Y（NPY）、一氧化氮（NO）含量，采用放射免疫法测定。

1.4 统计学处理 使用SPSS 11.5分析，进行t检验、卡方检验、精确概率法检验。

2 结 果

2.1 FDM的比较 两组治疗后14d与治疗前相比，FMD均有明显提高（P＜0.05），且治疗组较对照组改善更为明显（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组内皮依赖性血管舒张功能测定比较（x±s）

2.2 血管内皮源性分泌因子 治疗前血浆ET-1、NPY、NO两组无统计学意义。两组治疗后均较治疗前ET-1和NPY水平下降、血浆NO升高，治疗组改善更为明显。详见表2。

表2 两组内皮功能相关因子水平比较（x±s）

2.3 患者远期预后 治疗组主要不良心脏事件1月时1例，3月时3例，较对照组（1例、4例）略有下降，但无统计学意义。

3 讨 论

冠脉支架植入是AMI治疗的重要手段，但支架植入后仍有10%～20%的病例出现支架内再狭窄，虽然药物洗脱支架通过抑制血管平滑肌细胞增殖和迁移，减少内膜增生，显著降低了再狭窄的发生率［8，9］，但这种非选择性的抑制作用同时也影响了支架植入后血管内皮的修复，造成血管内膜延迟愈合和晚期管腔丢失发生率的显著增加［10，11］。血管内皮覆盖于整个血管腔表面，可以通过自分泌及旁分泌的方式产生和释放多种血管活性物质，维持血管自身稳态，抑制或促进血管平滑肌细胞的增殖和迁移，以及血栓形成或纤维蛋白溶解等作用间的相互平衡［12］。在植入支架造成血管损伤后，及早形成完整的内皮层，对血管功能的恢复，防止血栓形成至关重要。有学者尝试对药物洗脱支架的药物释放方式进行改良，但还缺乏突破性的进展［13］。目前，医学界尚未找到理想的具有促进支架内皮化的药物。

任何动脉介入治疗均伴有内皮损伤。中医认为创伤的主要病机之一是气行无力，血行瘀滞。创伤的修复与气血盛衰有极大的关系，气虚血瘀则创面愈合不良，应用内托之法则可以起到促进修复愈合的效果。补阳还五汤是益气活血之经典方剂，方中重用黄芪大补元气以鼓舞气机，配归尾、川芎、赤芍活血和营，桃仁、红花、地龙化瘀通络。诸药合用，能补气、活血、通络，共奏益气活血之功。

血管内皮依赖性舒张指血管内皮细胞在生理性刺激（如反应性充血）或药物（如乙酰胆碱）的作用下释放内皮衍生舒张因子，从而导致血管舒张，它依赖于血管内皮结构完整性和功能正常［14］。既往研究表明［15，16］，冠心病患者的冠状动脉存在内皮依赖性血管舒张功能异常，且这种异常不但累及冠脉，也累及周围动脉，肱动脉的内皮功能变化能间接反映冠脉的内皮功能。本试验结果提示补阳还五汤可提高冠脉介入术后患者FMD，具有改善内皮功能的作用。

ET-1、NPY、NO是内皮功能相关血管活性物质，其表达水平的变化能够反映整体血管内皮功能。NO具有强有力的扩张血管作用，并抑制血小板黏附和聚集，而ET-1则是一种很强的缩血管因子。冠心病患者由于动脉粥样硬化致使内皮细胞受损，NO分泌减少，ET分泌增加，会进一步加重冠脉硬化；NPY可以促进冠脉收缩，造成血管内皮细胞的损伤。本观察表明，补阳还五汤治疗组比对照组更能明显提高内皮依赖性血管舒张功能、改善内皮功能相关血管活性物质水平紊乱，补阳还五汤具有改善血管内皮功能，改善心肌缺血的作用。治疗组远期预后与单纯西药治疗比较并无差异，可能与样本量偏小、用药时间和用药后观察时程较短有关，今后可通过扩大样本量、延长干预时间等进行进一步观察研究。

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