乳腺癌45例保留乳房手术临床疗效及美观程度观察

南京大学临床医学院（南京210004） 张 敏

随着人们对乳腺癌研究的不断深入，临床中发现乳腺癌属于以局部表现为主的全身性疾病［1，2］，治疗中单纯扩大手术切除范围，并未提高治疗效果，国外学者已普遍认为保乳手术可获得与根治术相同的治疗结果，目前国内相似的报道相对较少，而且缺乏严格的循证医学标准。随着人们对乳房生物学行为的认识，临床中越来越多的学者开始使用保乳手术治疗乳腺癌。因此，本研究分析2004年2月至2007年2月分别采用保乳手术和改良根治手术治疗的45例和42例乳腺癌患者的临床及随访资料，探讨乳腺癌保留乳房手术临床及美观疗效。

资料与方法

1 一般资料 由本院1名医师根据纳入标准和排出标准确定合适病例，自2006年2月至2009年2月共87例符合标准，并根据患者意愿分为保乳组和改良组。保乳组45例，均为女性，中位年龄49岁（27～76岁）。按照2003年美国癌症研究联合会（AJCC）乳腺癌TNM分期，本组13例Ⅰ期、32例Ⅱ期。改良组42例，均为女性，中位年龄47岁（26～78岁）。本组15例Ⅰ期、27例Ⅱ期。两组患者临床资料显示，其在发病年龄、肿瘤大小、肿瘤位置、病理分型、腋窝淋巴结状态及雌激素受体情况等可能影响治疗后果的7个因素对比，差异无统计学意义。

2 方 法

2.1 手术方法：保乳组：本组患者均采用肿块局部扩大切除+腋窝淋巴结清扫。肿瘤切除要求切除肿瘤周围2cm以内的正常组织，术中快速冰冻切片病理检查切缘是否存在肿瘤细胞，若术中发现切缘阳性，手术范围直至切缘阴性，若加切两次后仍阳性，则放弃保乳治疗。腋窝淋巴结清扫方法同改良根治术，术中若肿瘤位于外上象限，则将切口延长至胸大肌外侧缘，其他部位肿瘤，腋窝淋巴结清扫则另行平行于腋窝皮纹的切口。本组45例中33例行局部肿瘤切除，另外12例病变范围稍大者行1／4象限切除，所有患者均行同侧腋窝淋巴结清扫。根治组：本组42例均采用保留胸肌的改良乳癌根治术。

2.2 辅助治疗：本研究两组患者术后均采用ACT化疗方案：多柔比星60mg／m2IV d1，环磷酰胺600mg／m2IV d1，21d为1个周期，共4个周期；序贯以多西他赛75mg／m2IV dl，21d为1个周期，共4个周期。术后均未使用赫赛汀。

保乳组术后均采用放疗治疗，根治组48例采用放疗治疗。放疗方法：癌肿位于外侧者，60Co照射癌肿部位及腋窝、锁骨上、下区。癌肿位于中央型及内侧者，放射范围包括内乳区。

3 观察指标 随访起点为术后，观察指标包括术后3年、5年生存率、局部复发率及远处转移率。术后乳房美观评分按照Rose方法进行［3］，如表1所示，以及患者对术后乳房外观满意率。

表1 Rose乳房美观评分

4 统计学方法 本文采用SPSS进行统计学分析，本研究所采集数据均为计数资料，统计学对比采用χ2检验，P＜0.05有统计学意义。

结 果

本文所有患者均获得随访，其中随访3年以上者131例，5年以上随访108例。两组随访术后3年、5年生存率、局部复发率及远处转移率如表2所示，各指标组间对比差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组术后3年、5年生存率、局部复发率及远处转移率对比

乳房外观Rose评价与放疗结束后半年进行。保乳组评价乳房外观优良者34例，优良率为75.6%。11例差者中6例出现乳头不自然挺立，3例切口疤痕至乳房畸形，2例两侧乳头水平距离差距明显。保乳组术后对乳房外观满意率为80.0%（36例），高于根治组（P＜0.05）。

讨 论

随着人们对乳腺生物学行为的认识，以及随着乳腺癌辅助治疗手段的提高，保乳手术逐渐被国人所接受，目前乳腺癌保守手术配合术后放化疗治疗以被广泛推广。近年来，多项临床研究显示保乳治疗效果与根治术相当，如郭良峰等［4］将发现保留乳房根治术（50例）和改良根治术（50例）的生存率、复发率差异无统计学意义，且90%以上的保留乳房根治术均能获得理想的外观。本研究结果显示保乳手术与根治术术后3年、5年生存率、局部复发率及远处转移率，各指标组间对比差异无统计学意义（P＞0.05），且保乳手术术后乳房能获得较好的外观（优良率为75.6%），患者对乳房外观满意度为80.0%，高于根治组（P＜0.05）。说明保乳治疗能够达到根治手术效果，且能搞较好的保留乳房生物学行为，减轻患者心理负担，可以达到心理治疗的效果。而乳腺癌最主要的并发症就是复发。吴炅等［5］观察234例早期乳腺癌患者接受保乳治疗，局部复发3例，手术至复发间期平均为28.3个月（分别为9，16，60个月）。远处转移8例，手术至远处转移中位间期为12个月（3～48个月）。而本研究显示保乳手术术后3年、5年局部复发率及远处转移率分别为7.3%、9.1%和1.5、5.5%，本文术后局部复发率及远处转移率较高，可能与我们所纳入研究总体较少有关。预防局部复发要做到以下3点：①术中冰冻病理检查确定切缘为阴性，目前临床中普遍采用切除肿瘤周围2cm以内的正常组织，本文中我们切除肿瘤周围2cm以内的正常组织，术中快速冰冻切片病理检查切缘是否存在肿瘤细胞，若仍存在，手术范围直至切缘阴性。对于两次继续向外切除，仍出现肿瘤组织，则放弃保乳治疗，没有出现放弃保乳治疗者；②术后严格执行放射治疗；③对侵润性乳腺癌术后给予全身化疗，本文保乳手术组患者术后均采用放疗及全身化疗，并获得了较好的治疗效果。复发会打击患者治愈疾病的信心，复发后改行的全乳腺切除治疗也使此前的保乳根治前功尽弃，所以临床手术中应严格执行以上三点。

本研究显示乳房外观Rose评价与放疗结束后半年进行。保乳组评价乳房外观优良者34例，优良率为75.6%。患者术后对乳房外观满意率为80.0%（36例），高于根治组（P＜0.05），这与大多数临床研究结果一致。影响保留乳房外形的常见问题包括因切口疤痕致乳房变形、乳头歪斜、坏死、不自然挺立，以及与对侧乳头水平高度差距明显，所以他们认为保乳术式是具有保留乳房条件和有经济基础患者的首选术式。术前认真设计手术切口，术中注意保留乳腺组织的彻底游离与切除、缝合技巧以及假体体积计算、术后包扎注意避免压迫乳头等，将使保留乳房具有良好外形。我们认为在保证治疗结果的前提下，尽可能保证术后乳房的外观形态及生物学行为是乳腺癌保乳手术的根本所在。而良好的术前手术气口设计，细心、精确的术中皮瓣及保留乳腺组织的游离及缝合技术，以及术后非压迫性乳头包扎技术，可以最大程度避免乳房过度变形、乳头歪斜等情况的发生。

［1］李东华.TP与CTF方案对乳腺癌新辅助治疗化疗效果临床观察［J］.陕西医学杂志，2012，41（7）：884-886.

［2］李敬华，王宏昌，吕小红，等.益血汤治疗乳腺癌术后化疗骨髓抑制55例［J］.陕西中医，2011，32（11）：1497-1498.

［3］Rose MA，Olivotto I，Cady B，et al.Long-term cosmetic results of conservative surgery and radiation therapy for early breast cancer（Meeting abstract）.Forty-first annual cancer symposium of the society of surgical oncology and thirty-fourth annual meeting of the society of head and neck surgeons.New Orleans，1988∶22-28.

［4］郭良峰，王先明，何劲松，等.乳腺癌保留乳房手术疗效评估［J］.中国基层医药，2008，15（12）：1968-1969.

［5］吴 炅，范 江，陆劲松，等.234例早期乳腺癌保乳治疗疗效的临床分析［J］.中国癌症杂志，2006，16（9）：697-700.