喉罩通气全身麻醉对老年人腹腔镜胆囊切除术血流动力学的影响

陕西省宝鸡市第二人民医院麻醉科（宝鸡721000） 王 熙 刘伟勋 王 夏 胡红侠 张亚芬

腹腔镜胆囊切除术由于具有微创，术后疼痛轻，恢复快的优点，临床应用越来越普遍。对于腹腔镜胆囊切除术，国内目前主要还是以气管插管全身麻醉为主，但气管插管的强烈刺激而引起的血流动力的巨大波动，增加了麻醉意外的发生率，尤其是对于老年病人，麻醉风险更大。喉罩是介于面罩和气管插管维持气道通气的一种新型通气方式，因其具有对人体刺激小、简便易操作、不进入气管等诸多优点，近年来已被国内外大多数麻醉医生所接受。我院自2010年3月至2011年6月对老年病人腹腔镜胆囊切除采用喉罩通气静吸复合全麻，并与传统的气管插管方法进行临床对比，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 选择ASAⅡ～Ⅲ级，择期腹腔镜胆囊切除术患者60例，其中男36例，女24例，年龄60～75岁，体重48～75kg。随机分为两组，每组各30例。A组：喉罩通气麻醉组。男17例，女13例，平均年龄68±4.26岁；B组：气管插管通气麻醉组。男19例，女11例，平均年龄67.45±4.83岁。两组患者年龄、性别、主要合并症和ASA分级无统计学意义。

2 麻醉方法 所有病例入室后均开放外周静脉，行静吸复合全身麻醉。麻醉监测，监护仪（型号：深圳迈瑞T5）持续监测心电图（ECG）、有创动脉压（IBP）、心率（HR）、脉搏氧饱合度（SpO2）、呼气末二氧化碳（ETCO2）。诱导前静脉输入0.9%氯化钠250ml。麻醉诱导：咪达唑伦0.03mg／kg，静脉注射；瑞芬太尼0.5μg／kg·min，持续泵注；维库溴铵0.1mg／kg，静脉注射；依托咪酯0.25mg／kg，静脉注射。2min后，A组：快速置入Supreme喉罩；B组：快速插入气管导管。证实喉罩或气管导管位置无误后，A组从双管喉罩胃管引流口置入胃管。两组接麻醉机，均行间歇正压通气（IPPV）。

3 观察指标 收集两组麻醉的血流动力学资料，记录不同时间点的HR和 MAP。T0：麻醉诱导前 ；T1：麻醉诱导后，插入喉罩或气管导管前10s；T2：插入喉罩或气管导管后10s；T3：插入喉罩或气管导管后3min；T4：拔除喉罩或气管导管前10s；T5：拔除喉罩或气管导管后10s；T6：拔除喉罩或气管导管后5min。同时观察两组术中发生胃液返流、术后咽痛、声音嘶哑等并发症的发生例数。

4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行统计学分析。计量资料均以均数±标准差（±s）表示。计量资料比较组间采用两独立样本t检验或单因素方差分析，组内比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 血流动力学变化 两组各时间点血流动力学指标HR、MAP变化见表1，表2。

表1 两组HR变化（次／min，±s）

表1 两组HR变化（次／min，±s）

注：与A组比较，＊P＜0.05，＃P＜0.01；组内比较，T2与T1△P＜0.01，T5与T4 ▲P＜0.01

组 别 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 A 30 69.65±8.32 61.15±5.50 59.85±5.71 58.7±4 73.25±7.44.73 69.80±5.95 72.45±8.49 74.15±6.96 B 30 66.05±7.91 60.10±5.61 76.70±10.66＃△59.10±5.43 74.35±7.90＊81.70±10.51＊▲

表2 两组MAP变化（mmHg，±s）

表2 两组MAP变化（mmHg，±s）

注：与A组比较，＊P＜0.05，＃P＜0.01；组内比较，T2与T1△P＜0.01，T5与T4▲P＜0.01

组 别 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 A 30 98.65±9.77 80.45±9.46 78.60±8.32 87.60±104.6±9.53 9.35 98.35±11.15 101.4±14.48 100.65±12.05 B 30 99.00±8.32 83.15±6.91108.45±13.41＃△88.30±6.90 108.85±14.02＊ 119.05±12.39＃▲

两组在麻醉诱导前（T0），HR、MAP组间对比无显著性差异（P＞0.05）；在麻醉诱导后，插入喉罩或气管导管前10s（T1），HR、MAP两组均出现了不同程度的下降，但组间对比无显著性差异（P＞0.05）；插入喉罩或气管导管后3min（T3），HR、MAP两组均呈现一个较低的水平，组间对比无显著性差异（P＞0.05）；拔除喉罩或气管导管后5min（T6），HR、MAP两组间对比无显著性差异（P＞0.05）。

两组患者在插入喉罩或气管导管后10s（T2）较插入喉罩或气管导管前10s（T1），HR、MAP组内对比，A组无显著性差异（P＞0.05），而B组差异有显著性（P＜0.01）；两组患者在拔除喉罩或气管导管后10s（T5）较拔除喉罩或气管导管前10s（T4），HR、MAP组内对比，A组无显著性差异（P＞0.05），B组差异有显著性（P＜0.01）。两组在插入喉罩或气管导管后10s（T2），HR、MAP两组间对比，HR、MAP差异有显著性（P＜0.01）；两组在拔除喉罩或气管导管后10s（T5），HR、MAP两组间对比，HR变化有显著性差异（P＜0.05），MAP变化有显著性差异（P＜0.01）；两组在拔除喉罩或气管导管前10s（T4），HR、MAP均有不同程度升高，组间对比，有显著性差异（P＜0.05）。

2 咽部并发症 术后观察A组有9例患者术后诉咽部不适，但无明显咽痛，无声音嘶哑病例；B组有21例诉咽部不适，8例诉咽痛明显，4例出现明显的声音嘶哑，经处理5d后均痊愈。

3 一次插入成功率 A组30例患者，均一次正确置入，有5例在人工气腹后气道压超过24cmH2O后，出现了不同程度的漏气问题，经调整气囊压力或经调整喉罩放置位置后漏气问题均消失。B组30例患者，有3例患者经两到三次盲探试插，最终均成功插入气管导管，其余27例均一次性成功插入。

讨 论

腹腔镜胆囊切除术是常见手术，其微创、直观、快速被外科医师和患者所亲睐。当前，人们对生活质量要求越来越高，需要接受手术的老年患者逐年增加。由于老年生理的改变，与年龄俱增，其机体的各脏器储备功能明显降低，且易患高血压、冠心病、糖尿病等全身性疾患，围术期并发症的发生率比较高。传统的气管插管全身麻醉，因其要进行气管内插管对机体刺激强烈，应激反应大。强烈的手术麻醉应激会给老年人带来巨大的危害，如麻醉手术中出现心脑血管意外等等。如何减少老年人手术的麻醉意外与并发症，这无疑对麻醉科医生是一种压力和挑战。

全身麻醉的实施的百余年来，气管插管是长期以来维持全身麻醉患者呼吸道通畅的唯一选择。直到1988年由英国麻醉科医师Brain发明了喉罩通气道（Laryngeal mask airway，LMA）。LMA 的出现使呼吸道管理才进入了一个崭新的时代。麻醉医学经过20余年的快速发展，近年来LMA在全身麻醉呼吸管理中的应用日益广泛，取得了公认的临床效果［1］。

本研究对老年人腹腔镜胆囊切除术，选择使用喉罩通气全身麻醉。通过临床对比研究，常规的气管插管全身麻醉组在插入气管导管后较插入前，HR、MAP均出现了明显的变化，心率加快和或平均动脉压升高，出现了明显的应激反应。而喉罩通气全身麻醉组，HR、MAP则表现相对平稳。两组在患者麻醉清醒拔除喉罩或气管导管前均表现出了不同程度的HR、MAP升高，但组间对比有统计学意义。可见喉罩通气全身麻醉，具有对人体刺激小，应激反应轻微，血流动力学平稳，苏醒舒适等优点。相对稳定的血流动力学、较好的耐受性，在老年病例的麻醉中，使麻醉操作对机体生理干扰更小，使苏醒更加平稳和舒适，可减少心脑血管意外的发生。喉罩作为一种无创的、操作简单的声门上通气工具，无需进入气管内，减少应激，使血流动力学更加稳定［2］。同时，因为喉罩不插入气管，不会损害气道的纤毛运动，术后气道恢复更快，对于老年病例的麻醉后恢复具有积极的临床意义。

观察麻醉后咽部并发症，喉罩全身麻醉组，术后咽部并发症明显减少，仅有9例患者出现咽部不适，无明显咽痛、声音嘶哑等较严重咽部并发症。相对于气管插管后较高的咽喉部并发症，喉罩麻醉组术后咽部并发症明显少于气管导管麻醉组。

喉罩全身麻醉在使用中有一些问题值得探讨。一是喉罩麻醉的漏气问题。相对于气管插管，喉罩置入具有操作简单快捷，置入成功率高等优点。研究使用喉罩的30例，均一次成功置入，有5例在人工气腹后，气道压超过24cmH2O出现了不同程度的漏气，经过调整喉罩放罩位置和气囊压力，均消除了漏气。通过研究认为，首先要选择合适型号的喉罩，在喉罩麻醉中气道压在27cmH2O以内是安全的，如发生漏气，可轻微上下调整喉罩放置位置和气囊压力一般均可纠正。二是喉罩麻醉的返流问题。本临床研究均使用Supreme喉罩，其除了具有传统喉罩的相应优势外，尚具有通气与引流的双管设计，通气的同时可经食管引流管插入胃管，且胃管的顺利置入是对于Supreme喉罩位置正确性的再确定［3］。经胃管引流胃液，防止胃胀气和返流、误吸，进一步保证了病例的通气安全。在使用喉罩的30例中，有2例（6.67%）在胃管内流出少量胃液，经吸引，无误吸。可见腹腔镜胆囊切除术，因其人工气腹腹内压较高，虽然是空腹准备，但胃液返流还是有一定的发生比率。我们使用了Supreme双管喉罩，首先在功能上解决了返流误吸的可能性，有可靠的胃管的引流，避免了误吸，这样和传统的喉罩相比，有明显的优越性和必要性，通过临床研究认为，在腹腔镜胆囊切除术时，使用双管喉罩是非常必要的。

经过临床对比观察，喉罩全身麻醉可安全用于老年病人的腹腔镜胆囊切除术，具有对人体刺激小、血流动力学平稳、苏醒舒适等优点。

［1］Millet DM.A proposed classification and scoring system for supraglottic sealing airways：a Brief Review.anesthesia analgesia，2007，99（5）：1553-1559.

［2］董庆龙，叶 靖，庄小雪，等.腹腔镜胆道手术患者双管型喉罩通气的可行性.中华麻醉学杂志，2005，25（7）：493-496.

［3］周仁龙，杭燕南.第三代喉罩的临床应用.临床麻醉学杂志，2006，22（11）：880-882.