激素、环磷酰胺联合恩替卡韦治疗乙肝相关性肾损害1例

张丽芬

河北省石家庄肾病医院肾五科，河北 石家庄 050061

乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎是肾病治疗中一个棘手问题，目前我们观察足量激素联合环磷酰胺、恩替卡韦治疗乙肝肾1例，疗效较好。现报告如下。

1 病例资料

患者，男性，30岁，建筑工人，2011年10月因劳累后出现双眼睑及双下肢水肿，就诊当地医院，化验尿常规：PRO3+，BLD3+，ALB 23.6g/L，CHOL 10.46mmol/L，未予诊断及处理。随后就诊于浙江省嘉兴市第一医院，查尿常规：PRO3+，BLD3+，尿微量白蛋白2740mg/L，24小时尿蛋白定量4076mg/24h，HBsAg（+），HBeAg(+),Anti-HBc(+)，同年11月18日于第二军医大学长征医院肾穿刺，光镜所见：取材好，1条肾皮质组织，共7个肾小球，其中2个小球全球硬化，1个小球毛细血管袢缺血皱缩，2个小球囊周纤维化。大部分小球体积增大，细胞数100-130个/小球，系膜弥漫增值，部分小球分叶，系膜细胞2-15个/系膜区。系膜基质增生，插入到内皮下形成双轨样改变，多数毛细血管袢受压闭塞。部分小球伴炎性细胞浸润。球囊缩小，部分小球球囊粘连或囊周纤维化。Masson毛细血管袢内皮侧可见嗜复红物沉积，双轨形成。小管间质病变较重，可见弥漫性肾小管上皮细胞肿胀变性、少数坏死脱落，可见局灶性（5%）肾小管萎缩；间质区可见局灶性（5%）纤维化和炎细胞浸润。小动脉壁轻度增厚，内膜轻度增生，动脉壁未见透明样变性，血管腔内未见血栓形成，管壁未见明显炎细胞浸润。免疫荧光IgG(+++)、lgA(++)、IgM（+)、Clq(-)、Fra(-)、HBsAg(+)、HBcAg(-)，病理诊断：膜增生性肾小球肾炎（Ⅰ型）(图1、2)。

图1 肾小球系膜基质增生(PAS染色 ×400）；图2 肾小球系膜区及基质增生呈双轨征(PASM染色 ×400）。

于2011年11月25日第一次就诊我院，查体：BP 130/80mmHg，双眼睑及双下肢轻度水肿，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。辅助检查：尿常规：PRO3+，BLD3+，TP 57.0g/L，ALB 28.6g/L，BUN 6.5mmol/L，CR 124μmol/L，UA 385μmol/L，CHOL 10.46mmol/L，尿微量白蛋白2555mg/L，尿蛋白定量4.07g/24h，HBsAg（+）、HBeAg（+）、Anti-HBc（+)，乙型肝炎病毒DNA测定 5.519×106IU/ml。 予以口服强的松龙60mg/d，8周后减量，1月减5mg，至30mg/d维持服用3月。环磷酰胺0.2g隔日静脉注射，1月后改为口服，总量至9.0g。恩替卡韦片0.5mg/d。低分子肝素钙5000IU 皮下注射 1次/d。同时常规服用钙尔奇D、骨化三醇软胶丸、双嘧达莫片。治疗4周时，双眼睑及双下肢水肿缓解，尿常规：PRO2+，BLD2+，尿蛋白定量降至2.32g/24h，血白蛋白升至30.3g/L，CR降至82umol/L，乙型肝炎病毒DNA测定 4.641x105IU/ml，CHOL 4.65mmol/L。治疗6个月时，尿常规：PRO+-，BLD+，ALB 36.3g/L，乙肝病毒DNA测定 4.815x104，尿蛋白定量0.53g/24h。随访18个月，PRO+-，BLD-，ALB 40g/L，乙肝病毒DNA测定1.2x103,尿蛋白定量0.35g/24h。

2 讨 论

我国是HBV感染的高发地区，一般人群的HBV携带率达9.09%[1]，HBV感染不仅引起肝脏的损伤，还常伴有肝外的表现，肾脏是最重要的受累器官之一[2]。由HBV感染所导致的肾脏疾病称为乙肝病毒相关肾炎(HBV associated glomerulonephritis，HBVGN)。目前已确定，HBV-GN是免疫复合物导致的。乙型肝炎病毒具有表面抗原、核心抗原和e抗原等多种至肾炎性抗原，形成的免疫复合物的类型也较多，从乙型肝炎病毒相关性肾炎的病理类型、免疫病理和电镜检查的表现均较复杂。病理类型以膜性肾病和膜增生性肾小球肾炎最常见，系膜增生性、毛细血管内增生性及局灶性肾小球肾炎也可出现[3]。 乙型肝炎病毒相关性肾炎目前无明确的疗法。本例患者存在大量蛋白尿及乙肝病毒复制，故应用足量强的松龙联合环磷酰胺抑制免疫炎症反应，减少尿蛋白。同时激素可促进乙肝病毒的复制，故用恩替卡韦抑制乙肝病毒的复制。结果显示用药4周时已有效果；6个月时有显著效果；18个月时进一步好转。结果提示激素、环磷酰胺能够缓解乙肝肾的病情，但是激素会促进HBV复制，环磷酰胺可以延长肝病病程，延迟HBeAg的转阴。足量激素联合环磷酰胺、恩替卡韦治疗乙肝肾的疗效值得进一步观察总结。

1.中华医学会传染病与肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南[J].中华肝脏病杂志,2005,13(12):881-891.

2.中华内科杂志编委会.乙型肝炎病毒相关性肾炎座谈会纪要[J].中华内科杂志,1990,29(9):519.

3.邹万忠.肾活检病理学[M].北京:北京大学医学出版社,2009:9.