睾丸非霍奇金淋巴瘤的MRI表现（2例报告并文献复习）

梁长松 陈 忠 陈泽文 叶文钦 李伟峰

广东省江门市新会区人民医院影像中心，广东 江门 529100

睾丸淋巴瘤是一种少见的恶性肿瘤，发病率低，占所有睾丸恶性肿瘤的1%～7%，占恶性淋巴瘤的1%～2%[1,2]。但在60岁以上老年男性中，睾丸淋巴瘤是最常见的睾丸肿瘤[3]。以往文献多为个案报道[4,5]，MR表现报道更少。笔者报道2例睾丸NHL的MR表现并复习文献，旨在提高对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 临床表现 回顾性分析在我院收治的2例经手术病理证实的睾丸NHL患者的临床资料，2例均为老年男性，年龄分别为72岁和74岁。例1患者左侧睾丸肿胀半年余，左侧睾丸肿大，可触及不规则包块，直径约8cm×8cm×6cm，质硬，轻触痛，表面光滑，边界清，固定，抬举试验及透光试验均为阴性，右侧睾丸未见异常。全身浅表淋巴结未触及肿大。实验室检查：甲胎蛋白（AFP）、血清人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）检测正常，白细胞正常，肝肾功能正常。例2患者发现左侧阴囊肿物4月，肿物逐渐增大，并呈渐进性疼痛，间向左下腹放射。体查于左阴囊部扪及一约10cm×7cm×5cm大小肿物，表面光滑，质硬，触痛（+），左侧睾丸触诊欠清，抬举试验及透光试验均为阴性，右侧睾丸未见异常。全身浅表淋巴结未及肿大，心肺肝脾正常。肝肾功能正常。

1.2 检查方法 使用Siemens Avanto 1.5T 超导磁共振成像扫描仪，6通道体部相控阵线圈，均行常规平扫平扫、弥散加权成像（DWI）及增强扫描。阴囊平扫行横轴位T1WI（TR 764ms,TE 6.5ms，FOV 300×240mm）、抑脂横轴位T2WI（TR 5250ms，TE 94ms，FOV 300×240mm）、冠状位T2WI（TR 800ms，TE 90ms，FOV 300×300mm）、抑脂矢状位T2WI（TR 4240ms，TE 94ms，FOV 300×225mm）及横轴位DWI:单次激发平面回波（EPI）技术，脂肪抑制技术，b值设定为50、400、800s/mm2，TR 3900ms，TE 76ms，层厚 5mm，层间距 1mm，FOV 300×234mm，矩阵 192×192，相位编码左右方向，采集次数2次，扫描时间1分22秒。增强对比剂为Gd-DTPA，注射剂量为0.1mmol/kg，行横轴位、矢状位及冠状位扫描。各序列扫描层厚5mm，层间距1mm。

2 结 果

图1～8 例1患者。 图1 横轴位T1WI示左侧睾丸团块状等信号软组织肿块。 图2、3 横轴位和矢状位T2WI示肿物呈等信号，内呈多发结节状改变，睾丸白膜不完整，肿瘤向睾丸外浸润（箭）。图4、5 弥散成像DWI扫描（b值800s/mm2 ）肿物呈高信号，ADC图显示病灶弥散受限。图6 横轴位增强扫描肿物均匀强化，无液化坏死区。图7 横轴位T2WI扫描盆腔左侧壁多发淋巴结肿大，包绕髂外动、静脉和左侧输尿管（箭）。 图8 镜下见左侧睾丸组织破坏，代之以弥漫浸润大的淋巴样细胞，核卵圆形或不规则形，可见单个或多个小核仁，核分裂易见，胞浆中等量，弥漫成片（HE×200倍）。

图9～16 例2患者。 图9 横轴位T1WI示左侧睾丸多个结节状等信号肿物。 图10 横轴位T2WI示肿物呈均匀等信号，白膜不完整，肿物向后浸润（箭）。 图11 冠状位T2WI示肿物上部白膜破坏，肿物侵犯附睾（箭）。 图12、13 弥散成像DWI扫描（b值800s/mm2 ）肿物呈高信号，ADC图显示病灶弥散受限。 图14、15 横轴位及矢状位增强后肿物均匀强化。 图16 镜下见睾丸组织内见弥漫增生淋巴细胞样细胞，细胞小或中等大小，包浆少，核有异型性（HE×100倍）。

例1：MR平扫示左侧睾丸正常结构破坏，见一等T1、等T2软组织肿块，信号大致均匀，部分边界欠清，弥散加强成像(DWI)呈高信号，b值升高，病灶高信号无明显降低，ADC图示病灶弥散受限，平均ADC值为(0.67±0.11)×10-3mm2/s，肿物大小约9cm×5cm×6cm，增强后病灶呈中等度均匀强化，病变累及附睾，附睾结构破坏。右侧睾丸大小、形态及信号未见异常，睾丸周边见少量液性信号。盆腔左侧壁髂外动、静脉周围见多发淋巴结肿大，包绕髂外动、静脉及左侧输尿管(图1-7）。行左睾丸肿瘤切除术，手术所见：睾丸肿瘤大小约8cm×8cm×6cm，质偏硬，包膜完整，睾丸结构消失，肿瘤侵犯附睾，台下刨开肿物内为鱼肉状组织。病理诊断：左侧睾丸非霍奇金淋巴瘤，弥漫大B细胞性淋巴瘤，非GCB免疫表型，高增值指数(图8）。免疫组织化学：CD5、CD20阳性，CD3阴性，抗调亡基因蛋白(Bcl-2)阳性，Ki67达95%阳性。

例2：MR平扫示左侧睾丸、附睾见不规则软组织肿物，肿物呈分叶、菜花状，内见多发结节、可见分隔，肿物部分边界欠清，大小约3.8cm×6.7cm×9.0cm，T1WI和T2WI呈中等度信号，信号均匀，DWI呈高信号，b值升高，病灶仍为高信号，ADC图显示病灶弥散受限，平均ADC值为（0.55±0.10）×10-3mm2/s，静脉注射Gd-DTPA后肿物呈中等度均匀强化，内无液化坏死区。阴囊内见长T2积液信号（图9-15）。手术所见：左附睾肿物大小约4.0cm×3.0m×3.0cm大小，边清，质硬，表面粗糙，左睾丸肿物大小约5.0cm×3.0cm×3.0cm，质硬，表面粗糙，睾丸鞘膜积液。病理诊断：左侧睾丸、附睾非霍奇金淋巴瘤，B细胞性，考虑为粘膜相关组织结外边缘区B细胞性淋巴瘤（图16）。免疫组织化学：CD20弥漫阳性，CD3、CD5散在阳性细胞，Bcl-2阳性，Ki67约50%阳性。

3 讨 论

3.1 睾丸NHL的病理与临床特征 原发于睾丸的NHL少见，多是全身性的淋巴瘤累及睾丸，常见病理类型是弥漫大B细胞淋巴瘤，占86.4%，其次是NK/T细胞淋巴瘤7.7%，其他少见病理类型包括粘膜相关淋巴组织淋巴瘤及滤泡淋巴瘤、T细胞淋巴瘤和B细胞不能分型[6,7]。镜下瘤细胞围绕生精小管浸润生长，引起间质纤维化、小管透明变性和消失。

睾丸NHL多发于60岁以上老年男性患者，临床表现主要为一侧睾丸无痛性逐渐增大，其他全身症状少见，可有发热、体重减轻、盗汗等症状。血清人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）、甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）等肿瘤血清学标志物均为阴性。

3.2 睾丸NHL的MR特征 睾丸NHL的MR表现：①形态上表现较具特征，表现为类圆形结节或软组织肿块影，可单发或多发，多发多见，呈多中心性，有融合倾向，一般无明确分隔，正常睾丸结构组织受破坏，被肿瘤组织取代，呈浸润性生长，无正常睾丸组织残留。肿瘤边界大部分较清，少部分不清，边界较清是因为睾丸包膜（白膜）尚完整，未被肿瘤破坏，边界不清是由于肿瘤组织侵犯包膜并向外侵犯，导致白膜不完整，睾丸NHL向外侵犯常合并睾丸鞘膜积液，本组两例均可见该征象。②肿瘤信号，病灶多呈实性软组织信号，信号均匀，可见少量散在小坏死液化区，囊变、钙化及出血极少出现，脂肪变性少见，压脂像扫描肿物信号无明显降低。在T1WI上大部分肿块呈等或略低信号，T2WI呈等或稍高信号，增强后中等度均匀强化，本文两例MR信号表现与Fiona等所报道睾丸淋巴瘤信号相似[8]。在DWI扫描，b值不同时肿瘤仍呈高信号，高b值时肿瘤高信号降低不明显，ADC图肿物信号较低，肿物内水分子弥散受限，以上DWI表现可能是由于肿瘤内细胞排列密实，水分子弥散受限所致。③周围结构侵犯，睾丸NHL呈浸润性生长，容易穿破白膜，进而侵犯附睾、精索、阴囊等结构，本组两例均侵犯附睾，因此诊断睾丸NHL时要注意观察附睾睾和精索等结构有无受累，还要注意有无对侧睾丸受累，据瞿林柱等报道双侧睾丸同时发生可见于16.7%左右的患者[9]。睾丸NHL有向结外器官浸润的倾向，最常见结外器官受侵包括中枢神经系统及对侧睾丸，腹股沟、盆腔及腹膜后淋巴结也易受累，本组例1可见盆腔多发淋巴结肿大、融合，包埋血管，另外睾丸NHL也可能为全身性淋巴瘤的一个受累器官受肿瘤侵犯，因此笔者认为诊断睾丸NHL时要查找其他部位有无肿大淋巴结，排除全身性淋巴瘤。

3.3 睾丸NHL的鉴别诊断 睾丸NHL在影像学上需与以下疾病鉴别：（1）睾丸精原细胞瘤，发生年龄较轻，一般发生于30-45岁之间，常单侧发生，双侧发生少见，MR主要特点为肿瘤呈结节性或分叶状实性肿块，边界清晰，可伴有囊变、坏死、出血等，T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈均匀低信号，且可见纤维血管分隔的带状更低信号结构，增强后纤维血管分隔强化明显，超过肿瘤组织[10]。（2）睾丸炎症，常有发热、睾丸疼痛等症状，实验室检查白细胞增高，常与腮腺炎并发，很少单独发生[11]，影像学表现无睾丸组织破坏，睾丸白膜完整，无向外浸润征象，结合临床症状不难鉴别。（3）睾丸转移瘤，睾丸转移瘤少见，结合临床有无原发灶不难鉴别。（4）睾丸胚胎性癌，多见于20-40岁男性，恶性程度高，肿瘤境界不清，坏死多见，肿瘤信号不均匀，增强后实性成分明显强化。（5）睾丸恶性畸胎瘤，肿瘤信号不均匀，可见脂肪信号，增强后实性成分明显强化，可资鉴别。

综上，睾丸NHL在MR表现为多中心性肿物，有融合倾向，易侵犯睾丸白膜，肿瘤信号均匀，T1WI和T2WI呈中等度信号，增强扫描中等度均匀强化，瘤内液化、坏死及出血、囊变、钙化等少见，易侵犯附睾、精索，结合60岁以上老年男性患者以一侧睾丸无痛性肿块为首发症状，一般可作出准确诊断。

1.Moller MB,D’amore F,Christensen BE.Testicular lymphoma:A population-based study of incidence,clinicopathological correlations and prognosis[J].Eur J Cancer,1994,30A(12):1760-1764.

2.Doll DC,Weiss RB.Malignant lymphoma of the testis[J].Am J Med,1986,81(3): 515-524.

3.Shahab N,Doll DC.Testicular lymphoma[J].Semin Oncol,1999,26(3):259-269.

4.张方璟,陈燕萍,杨林.双侧睾丸并全身多处淋巴瘤1例[J].罕少疾病杂志,2007,14(1):47-48.

5.王新云,王新美,韩红梅,等.睾丸原发性淋巴瘤2例[J].罕少疾病杂志,2004,11(3):51-52.

6.陈蕾,王中华,胡夕春,等.睾丸恶性淋巴瘤26例临床分析[J].肿瘤,2008,28(11)?:976-979.

7.Jason MD，David MD，Christopher MD，et al.Primary diffuse large B-cell lymphoma of the epididymis and testis[J].RadioGraphics,2005,25:243-248.

8.Fiona H,Kevin M,Colm J,et al.MR imaging of scrotal tumors and pseudotumors[J].RadioGraphics,2010,30:665-683.

9.瞿林柱,王树森,黄岩,等.30例睾丸原发非霍奇金淋巴瘤回顾性临床分析[J].中国肿瘤临床,2007,34(11):644-649.

10.王夕富,张贵祥,李康安,等.睾丸精原细胞瘤的CT、MRI诊断[J].中国医学计算机成像杂志,2011,17(1):46-48.

11.何川,蔡迪明,刘霆.睾丸淋巴瘤的超声影像学和临床特点及文献复习[J].中国医学影像技术,2007,23(4):592-594.