巨大阔韧带肌瘤1例

董道先 张 钰 刘晋波

广州中医药大学祈福医院 1 放射科，2病理科，广东 广州 511495

子宫肌瘤属妇科常见良性肿瘤，发病率高达51.2%～60%，但发生于阔韧带的子宫肌瘤少见，临床和影像诊断易误诊。本人收集1例发生于青年女性右侧阔韧带的巨大子宫肌瘤，有完整的临床、CT、MRI及病理资料，报告如下：

1 病例资料

女，26岁，既往身体健康，无不适。平素月经规律；未婚，无性生活史。1月前行按摩推拿时发觉下腹部包块，无压痛等明显不适；2012年11月5日来我院就诊，门诊彩超：子宫多发软组织肿块，考虑子宫肌瘤；无腹水。CT、MRI诊断：盆腔占位，考虑来源于右侧阔韧带的子宫肌瘤可能性大（图1-7）。门诊以“盆腔包块性质待查”收入妇科，血、尿常规及胸部X光片未见异常；CAl25、CAl99、CEA、AFP未见异常。于2012年11月12日手术，见右侧阔韧带内一肿物，约15cm×10cm×8cm，表面光滑，蒂部位于右侧子宫角；子宫及双侧卵巢未见异常；盆腔无粘连，无腹水；术后诊断：右侧阔韧带肌瘤。

2 讨 论

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见肿瘤，多见于30～50岁育龄妇女，35岁以上的妇女发病率高达40%。若肌瘤位于宫体侧壁向宫旁生长，突出阔韧带两叶间者称为阔韧带肌瘤。阔韧带肌瘤占子宫肌瘤的0.32%～0.8%，其位置特殊，易与卵巢肿瘤如卵巢浆液性囊腺癌等相混淆；由于其血供丰富、阻力小、生长快，瘤体常较大（超7cm者即为巨大），不仅压迫局部神经、血管，而且还可压迫输尿管引起输尿管和/或肾盂积水，常使腹部、盆腔内的器官、血管等发生位置及形态改变；肿瘤瘤体易发生变性、坏死，术前准确诊断有一定的难度[1-3]。

图1、2 CT平扫+增强，清晰显示肌瘤大小、肿瘤实质区及变性区（箭头所示），肿瘤变性区增强后未见强化；图3 螺旋CT冠状位重建显示肌瘤范围及其与周围脏器关系；图4 螺旋CT后处理清晰显示了肿瘤由双侧子宫动脉供血，表明病灶来源于女性生殖系统，以资鉴别来源于肠系膜或腹膜后的肿瘤；图5、6 MRI T2WI+脂肪抑制及增强显示肌瘤变性的范围及信号特点，肌瘤变性区MRI增强未见强化，实质区增强后明显强化；图7 MRI矢状位清晰显示了双侧卵巢，上方箭头所指的为被推移的右侧卵巢，下方箭头所指的为左侧卵巢，有助于肿瘤的定位诊断；图8 HE染色，放大倍数10×10；符合子宫平滑肌瘤病理表现。

超声及妇科检查是术前诊断子宫阔韧带肌瘤的主要方法；CT、MRI尤其是多排螺旋CT后处理及MRI多方位成像技术的应用，使术前诊断准确率有明显提高。CT具备较高的密度分辨力，辨别脂肪、囊变、钙化成分时有优势；MRI具备良好的软组织分辨力、可多方位成像，加上脂肪抑制技术，在显示肿瘤的部位、大小、边缘、包膜和与子宫的关系时优于CT，显示子宫内膜有独特优势[4]。

巨大子宫肌瘤可发生多种变性；文献报道最常见为玻璃样变性（超60%），囊性变占4%，粘液样变性者更少。玻璃样变性在CT表现为肿瘤内线样或裂隙样低密度影，液化囊变坏死表现为肿瘤内不规则地图样低密度影。子宫肌瘤MRI表现有一定特征性，肌瘤变性在MRI T2WI呈不规则混杂信号或高信号。文献报道子宫肌瘤MRl分型标准：(1)普通未变性肌瘤：T1WI呈均匀等、低信号，T2WI呈均匀或略不均匀低信号、较低信号。(2)富于细胞性肌瘤：T1WI呈均匀等信号，T2WI呈均匀或略不均匀等或稍高信号且信号强度明显高于骨骼肌。(3)肌瘤囊性变：肌瘤信号明显不均，可见局灶性、片状水样长T1、长T2信号区，边界清楚、光滑。(4)黏液样变肌瘤：T1WI呈不均等、低信号，T2WI肌瘤内可见局灶性不均匀高、稍高信号区，边缘不规则。(5)红色变肌瘤：T1WI呈高信号且脂肪抑制成像后信号强度不降低，T2WI信号多变，可呈高或低信号。(6)肌瘤恶变：肌瘤内可见大片出血、坏死区，肌瘤形态不规则，边界不清楚[5-7]。据报道，MRI功能成像在子宫肌瘤分型诊断中具有明显优势，包括弥散加权成像(DWI)、磁共振灌注加权成像(PWI)、磁共振弥散张量成像(DTI)等[8]。

病理上子宫肌瘤是由致密的束状梭形平滑肌细胞和数量不等的纤维结缔组织构成，肌瘤外表有假包膜，直径几毫米至数十厘米不等，随着肿瘤增大，肌瘤内发生玻璃样变、坏死、囊变概率明显升高，巨大子宫肌瘤发生变性、坏死、囊变概率高达60%以上[9]。

本例发生于青年女性右侧阔韧带的巨大子宫肌瘤，有完整的临床、CT、MRI及病理资料，诊断时需鉴别宫外孕、卵巢囊腺瘤/癌以及来源于肠系膜的肿瘤等，应结合临床病史及B超、CT、MRI综合分析。螺旋CT后处理清晰显示了肿瘤由双侧子宫动脉供血。CT、MRI及病理对照有助于理解病变区不同密度、不同信号区意义。玻璃样变性可以发生在肿瘤周缘和/或肿瘤内部，在CT表现为低密度影，增强不强化，诊断时需与腹水鉴别；MRI T2WI+脂肪抑制呈不均匀高信号影，MRI对于不同组织的鉴别能力较CT有明显的优势，能准确区分肿瘤、子宫、卵巢、膀胱等脏器。右侧卵巢受推移向左侧移位，与左侧卵巢位于同一矢状面（图7），MRI能清晰地识别，有助于肿瘤的定位诊断。通过对此病例临床、CT、MRI、病理对照，我们对阔韧带肌瘤的影像诊断有了新的认识，提高了我们的诊断水平。

1.苏佰燕,薛华丹,金征宇.子宫肌瘤的影像诊断及与影像医学相关的治疗[J].协和医学杂志,2011,2（3）：273-276．

2.张进跃,孙培祥,杨群顶.巨大子宫肌瘤的CT、MRI特征性分析[J].中国中西医结合影像学杂志,2011,09(1):18-20.

3.井庆红.子宫肌瘤的临床与超声检查[J].中国医刊,2012,47(1):11-13.

4.Mittl RL Jr，Yeh IT，Kressel HY.High-signal-intensity rim surrounding uterine leiomyomas on MR images：pathologic correlation[J].Radiology,1991,180:81-83.

5.李亚军,白人驹,孙浩然,等.MRI对子宫肌瘤病理类型的诊断价值[J].天津医药,2006,34（1）：22-25．

6.曾鹏程,漆平,麦耀芳,等.CT及MRI在女性盆腔囊实性病变的临床应用[J].中国CT和MRI杂志,2012,10(3):62-64.

7.黄海玉,刘小乐,王冰,等.高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤的研究进展[J].罕少疾病杂志,2009,16(4):23-25.

8.Kosaka N，Uematsu H，Kimura H．et a1．Assessment of the vascularity of uterine leiomyomas using double-echo dynamic perfusion-weighted MRl with the first-pass pharmacokinetic model：correlation with histopatholagy[J]．Invest Radiol,2007,42(9)：629-635．

9.徐亚卡,余成新.子宫肌瘤的MRI研究进展[J].放射学实践,2007,22（9）：1002-1003．