产褥期颅内静脉窦血栓形成的早期诊治

孙成梅，居克举，曹 化

南京医科大学附属医院淮安市第一人民医院神经内科 淮安 223300

颅内静脉窦血栓 (cerebal venous and sinus thrombosis，CVST)是临床相对少见的脑卒中类型，90%发生在产褥期及妊娠期末3个月，尤其产后2～3周，约占脑卒中疾病的3.5%[1]。该病进展快，致死率及致残率高，对社会及家庭造成很大的损失。作者对26例产褥期CVST患者的临床资料进行分析，检测其血清D-二聚体及纤维蛋白原的变化，为CVTS的早期诊治提供依据。

1 临床资料

1.1一般资料选择2006年4月至2012年6月经南京医科大学附属医院淮安市第一人民医院神经内科确诊的CVST产褥期患者26例。年龄19～45(32.3±12.5)岁；初产妇16例，经产妇10例；自然生产6例，剖宫产20例。该组患者既往体健，无高血压和糖尿病史。1例产后2 d、4例产后1周、21例产后2周发病。均有头痛症状；伴呕吐13例，其中昏迷抽搐6例，偏瘫3例，头痛伴发热6例；脑膜刺激征阳性6例。选择同期住院的健康产妇26例作为对照，年龄21～46(31.4±10.3)岁；初产妇15例，经产妇11例；自然生产7例，剖宫产19例。

1.2影像学检查入院时急查头颅CT(西门子多层螺旋)，断层扫描，层厚0.6 mm，观察颅内结构的变化。入院当天或第2天，在病情允许的情况下行头颅MRI、MRA、DSA检查。MRI：采用快速自旋回波脉冲序列成像技术，层面厚度为8～10 mm，脉冲序列主要应用自旋回波序列T1、T2和质子密度加权像。MRA：从静脉注入能使质子弛豫时间缩短的造影剂钆-二乙三胺五醋酸，观察颅内静脉显影情况，如有静脉窦血栓形成即可出现显影不良或不显影。DSA：经股动脉插管至颈总动脉、颈内动脉、椎动脉，使用GE公司生产的数字减影血管造影机，观察动脉及静脉显影情况，确定血栓及血栓位置，由导管注入尿激酶溶栓。

1.3实验室检查CVST产褥期患者除6例昏迷未作腰穿检查外，余20例行腰穿，测脑压及脑积液常规检查。2组产妇产后1周和2周均抽取肘静脉血，胶乳凝集法检测血清D-二聚体含量，D-二聚体的标准含量为0.5 mg/L；采用康宇血凝分析仪检测纤维蛋白原含量，纤维蛋白原的标准含量为2～4 g/L。

1.4治疗与随访主要采取抗凝治疗。8例行DSA局部尿激酶溶栓后，予低分子肝素抗凝，0.5至1个月后改华法令抗凝，维持6个月。余18例患者给予肝素治疗[2]。症状稳定后，约1个月后予华法令抗凝，维持NIR 2～2.5。治疗期间观察患者并发症发生情况。出院2周后每周电话随访，了解患者的病情恢复情况。

1.5统计学处理应用SPSS 17.0进行数据处理，2组产妇产后1周和2周血清D-二聚体、纤维蛋白原含量差值的比较采用两独立样本t检验，检验水准α=0.05。

1.6结果

1.6.1 影像学检查结果 CT示：额颞叶出血，乙状窦、横窦、直窦分布区有条索状高密度影者10例；枕叶梗死后出血6例；蛛网膜下腔出血6例；上矢状窦区有三角征、空三角者2例；明显水肿无局灶占位病变者2例。头颅MRI示：额颞叶见大片状短T1、长T2异常信号、上矢状窦流空征消失者6例；颞叶、额叶、枕叶大片状长T1、T2异常信号，伴乙状窦及横窦分布区有混杂状异常信号者10例；两半卵圆中心及侧脑室旁多个长T1、T2异常信号，增强后无强化者6例；双侧大脑皮层长T1、T2异常信号，丘脑及基底节、枕叶等多发T1、T2异常信号者4例。以上各例出血及梗死灶都与相应动脉血管分布不吻合。18例MRV显示乙状窦、横窦、直窦不显影或显影欠佳。8例行DSA血管检查，显示上矢状窦、横窦、直窦显影不良。

1.6.2 实验室检查结果 20例CVST产褥期患者行腰穿检查，其中14例脑脊液无色透明，6例血性脑脊液。脑脊液压力均明显升高，有8例蛋白及细胞数轻度增高。2组血清D-二聚体和纤维蛋白原含量的比较见表1。

表1 2组血清D-二聚体和纤维蛋白原含量的比较

*t=44.356,P<0.001;△t=79.879,P<0.001。

1.6.3 并发症发生情况 2例患者发生脑疝，外科去骨瓣手术减压，术后第2天经患者家属签字后行肝素抗凝，血肿逐渐吸收，无继发再出血。

1.6.4 随访 18例痊愈出院的患者，无任何不适。5例留有不同程度的智能及肢体功能障碍。1例出院后3 d死亡。2例卧床，生活完全不能自理。

2 讨论

MRV是目前诊断CVST的首要检查方法，DSA是近年来诊断CVST的金标准，但因以上两种方法操作难度大、技术要求高、费用高昂且有一定的创伤性，临床上难以大规模推广[3]，尤其三级以下医院。基层医院大多是首诊医院，这迫切要求一个切实可行的诊断标准。头颅CT在大小医院基本普及，因此捕捉早期头颅CT征象尤为重要。头颅CT结果显示CVST患者静脉窦区有条索状高密度影及三角征、空三角等特征性改变及与动脉分布不吻合的局灶性缺损[4]。头颅CT直接征象特异性强，但阳性率低，还应进一步查头颅MRI，可较早发现静脉阻塞性脑水肿，根据T1或T2加权像的变化情况诊断颅内静脉窦血栓[5]。该研究结果显示，CVST产褥期患者头颅CT和MRI检查结果均有以上直接或间接的特征性改变。

D-二聚体只存在于交联纤维蛋白及其分解产物中，而不见于非交联纤维蛋白和纤维蛋白原中。研究[6]认为D-二聚体为阴性可以排除静脉栓塞的可能，D-二聚体为阳性尽管不能立即诊断为静脉血栓，但对于产褥期患者，如有明显的诱因，且血清D-二聚体、纤维蛋白原含量明显增加，可作为诊断标准之一。该研究结果显示2组产妇产后1周和2周血清D-二聚体、纤维蛋白原含量差值的比较差异有统计学意义，提示血清D-二聚体、纤维蛋白原对该病有重要的诊断价值。该研究中26例CVST产褥期患者颅内压都明显升高，主要是因为颅内静脉回流受阻造成。因此颅内压升高也具有较高的诊断价值[7]。

综上所述，产褥期出现：①由于产后出汗及卧床、疲劳等诱因加重高凝状态。②头痛、呕吐、抽搐、昏迷等高颅压症候群，偏瘫、脑膜刺激征阳性等体征。③血清D-二聚体及纤维蛋白原含量明显增高(正常情况下分娩1周后高凝状态渐近正常，如2周后仍处于高凝状态可高度警惕CVST)。④头颅CT及头颅MRI有明显直接及间接特征性改变，且出血、梗死病灶与动脉分布不相符。⑤颅内压明显升高，且脑脊液生化及常规检查基本正常。在排除其他疾病时可确诊或疑诊CVST，立即行抗凝治疗。即使有脑出血，抗凝也是安全的，最终由于血管再通使血肿逐渐吸收，可达到完全治愈的目的[7]。该组26例患者治疗后并发症少，疗效佳。

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[6] 刘春虹,杨桂芝.颅内静脉窦血栓形成的60例临床分析[J].宁夏医学杂志，2010，32(12)：1170

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