丙帕他莫超前镇痛在乳突根治术中的应用

朱 明，李 南，张光明

(上海市长宁区中心医院麻醉科，上海 200336)

乳突根治术目的在于清除中耳及乳突病灶，并使乳突腔、鼓窦、鼓室和外耳道连成一大腔，以利引流，防止颅内外并发症的产生。手术切口往往位于耳内，术中需用圆凿或电钻打磨骨质。且手术精细，往往在显微镜下操作，否则容易损伤面神经。因此现在该手术一般均选择在全麻下进行。但全麻术后的疼痛常常是患者畏惧手术的重要原因。笔者希望通过本次研究探讨丙帕他莫在此类手术镇痛中的效果和安全性。

1 材料和方法

1.1 一般资料

选择我院2011－01～2012－06连续的42例ASAⅠ－Ⅱ级行乳突根治手术患者，依次交替分为两组，观察组(丙帕他莫组)和对照组，每组21例。两组患者均无明显心、肺、肝、肾等系统病史，排除:解热镇痛药过敏史、胃溃疡病史、慢性疼痛史、阿片类药物或类固醇药物使用史患者。无丙帕他莫和对乙酰氨基酚过敏史。两组患者在性别、年龄、体重方面的差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 方法

所有患者术前常规禁食、禁饮。术前血常规、心电图均无异常。患者入手术室后常规监测心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、无创血压(NIBP)。术前均肌肉注射阿托品0.5 mg。观察组麻醉开始前15 min将丙帕他莫2g溶入100 ml生理盐水静脉滴入。对照组麻醉开始前15 min将100 ml生理盐水静脉滴入。麻醉诱导采用咪达唑伦0.1 mg/kg、依托咪酯 0.2 mg/kg，芬太尼 2μg/kg、顺式阿曲库铵 0.8 mg/kg;麻醉维持:瑞芬太尼 0.1 μg/(kg·min)、丙泊酚4 mg/(kg·h)。维持氧流量1 L/min，潮气量 10 ml/kg，呼吸频率 12次/min，I∶E=1∶2，呼吸频率根据PetCO2(30－40 mmHg)进行调节。两组均根据需要间断追加维库溴铵。手术结束时接自控镇 痛 (patient controlled intravenous analgesia，PCIA)泵(百特电子泵AP－Ⅱ型)。镇痛液配制:芬太尼1 mg、格拉斯琼3 mg加生理盐水到100 ml。参数设置:负荷量3 ml，背景剂量2 ml/h，单次给药剂量 0.6 ml，锁定时间 15 min。

表1 两组患者一般情况比较(±s)Table 1 General information of patients in two groups(±s)

表1 两组患者一般情况比较(±s)Table 1 General information of patients in two groups(±s)

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1.3 观察指标

两组分别记录切皮前、切皮即刻、切皮后1 min、5 min，磨电钻即刻及 5 min时平均动脉压(MAP)和心率(HR)。观察并记录术后2，4，6，12，24 h VAS评分、术后24 h芬太尼用量和恶心、呕吐等不良反应，术后随访由不知情专职医师进行。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者MAP、HR比较

在切皮前1 min、切皮即刻、切皮后1、5 min和磨电钻即刻时，两组间MAP、HR比较差异无统计学意义(P＞0.05，见表2);与对照组比较，观察组在磨电钻后5 min MAP和HR明显降低(P＜0.05)。

表2 不同时点两组间MAP、HR比较(±s)Table 2 Comparison of MAP and HR at different time points between two groups(±s)

表2 不同时点两组间MAP、HR比较(±s)Table 2 Comparison of MAP and HR at different time points between two groups(±s)

同时段与对照组比较，△P＜0.05

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2.2 VAS 评分

与对照组比较，观察组术后2，4，6 h VAS评分明显降低(P＜0.05)，而术后12，24 h时比较差异无统计学意义(P＞0.05，见表3)。

表3 两组患者各时间点VAS评分比较(±s)Table 3 Comparison of VAS at different time points after surgery between two groups(±s)

表3 两组患者各时间点VAS评分比较(±s)Table 3 Comparison of VAS at different time points after surgery between two groups(±s)

与对照组比较，△P＜0.05

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2.3 不良反应

两组术后均出现恶心、呕吐的不良反应，而对照组术后恶心、呕吐发生率明显高于观察组(P＜0.05，见表4)。

2.4 芬太尼用量

术后24 h两组芬太尼用量分别是观察组(576.4±34.3)μg，对照组(732.6±45.4)μg，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

表4 两组患者不良反应发生情况 (例)Table 4 Comparison of incidences of adverse effects between two groups(cases)

3 讨论

超前镇痛是指在疼痛刺激发生之前给予一定剂量镇痛药，产生对伤害性感受阻滞效应，达到增强术后镇痛，同时减少镇痛药需求量的目的。此概念由Crile在21世纪初通过临床观察提出，后经Woolf及Wall重提并发展［1］，目前规范化的超强镇痛在各类手术的术后镇痛应用中得到越来越多的重视和推广。

丙帕他莫是非成瘾性镇痛剂，注入人体后水解产生对乙酰氨基酚进入循环系统，通过对乙酰氨基酚抑制中枢COX活性，减少PGE类的合成，发挥其解热镇痛作用。得益于其非成瘾性及高效镇痛的特点，盐酸丙帕他莫1995年在法国上市后，已有超过1亿人次应用。Duggan等［2］报道丙帕他莫单次静脉滴注剂量为2 g，2 g盐酸丙帕他莫可释放出1 g扑热息痛［3］。丙帕他莫作为对乙酰氨基酚的前体药物，静脉输注后，于15 min开始起效，1－2 h达药效峰值，镇痛作用达6 h。本研究观察组麻醉前15 min给予2 g剂量的丙帕他莫能提高患者术后清醒后的疼痛阈值，故其复合芬太尼静脉镇痛术后6 h内较对照组单纯芬太尼镇痛评分效果好。术后12 h后两组的镇痛效果相当，推测是丙帕他莫的作用彻底消失所致。

乳突根治鼓室成形术是治疗慢性化脓性中耳乳突炎的基本手术方式，多在全身麻醉、局部麻醉+强化麻醉下进行。由于手术部位深，手术时间相对较长，术中多次注射较困难，局部麻醉+强化麻醉效果常不满意［4］，因此目前越来越多地采用全身麻醉。然而全麻药物也有可能使得本来就因手术创伤和应激引起的血流动力学改变更为复杂。陈晓东等［5］报道丙帕他莫对术中循环变化影响小，能较好地改善麻醉效果;本次研究结论与之前的文献报道基本一致。

耳部手术恶心、呕吐发生率较高，为40%－50%，可能与刺激面部神经的分支耳大支(外耳手术)和迷路通路(中耳手术)有关［6］，中耳术后出现的恶心、呕吐可改变中耳内压，易发生鼓膜凸出和鼓膜移植物移位，从而破坏精微的中耳重建手术的预后［7，8］。本次研究中观察组患者术后恶心、呕吐的发生率明显降低，可能是由于超前镇痛后有效减少了术后阿片类药物的使用，从而减少术后恶心、呕吐的发生。

综上所述，本文两组患者在确保生命体征平稳的情况下，都达到了良好的镇痛效果，但是丙帕他莫组术后芬太尼的用量明显减少，相应的不良反应也减少，与文献报道一致，此镇痛方案在临床上应该有更广阔的应用前景。

［1］Dahl JB，Moiniche S.Preemptive and analgesia［J］.Br Med Bull，2004，71(1):13－27.

［2］Duggan ST，Scott LJ.Intravenous paracetamol［J］.Drugs，2009，69(1):101－113.

［3］岳书玉，赵新民，宋正亮，等.哌替啶联合异丙嗪治疗硬膜外麻醉中寒战反应的临床观察［J］.临床合理用药杂志，2011，4(4):44－45.

［4］赵海源，张宁，殷玲玲.罗哌卡因复合利多卡因局部浸润麻醉在乳突根治鼓室成形术中作用［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2012，26(3):277－278.

［5］陈晓东，孙霄翀，华豪，等.丙帕他莫与布托啡诺超前镇痛辅助臂丛麻醉效果的比较［J］.中国医药报道，2012，9(2):96－98.

［6］刘学胜，曾因明，张健.手术后恶心、呕吐的进展［J］.国际麻醉学与复苏杂志，2005，26(5):286－288.

［7］Mukher JK，Seavell C，Rawlings E，etal.A comparison of total intravenous with balanced anaesthesia for middle ear surgery:effects on postoperative nausea and vomiting，pain，and conditions of surgery［J］.Anaesthesia，2003，58(2):176－180.

［8］徐四七，王胜斌，居霞，等.颈丛神经阻滞联合静脉全麻在乳突根治术中的应用［J］.临床医学，2012，32(2):24－25.