抗新生血管药物治疗中心性渗出性脉络膜视网膜病变患者房水中VEGF浓度变化与治疗效果的相关性

彭 清，董 洋，刘晶晶，赵培泉

(上海交通大学医学院附属新华医院眼科，上海 200092;*通讯作者，E-mail:drqingpeng@126.com)

中心性渗出性脉络膜视网膜病变(central exudative chorioretinopathy，CEC)简称“中渗”，常常发生在中青年人，单眼发病居多，但少数病例亦有双眼发病者。患者自觉中心视力下降，视物变形或变小。眼底检查可在黄斑部发现灰白色的圆形或类圆形病灶，略隆起，边缘模糊，大小约1/4－1PD，常常伴有新生血管及出血，病情持续较久者，在病灶周围可见点片状硬性脂质沉着。此病发病原因复杂，病变常常位于黄斑中心凹和中心凹旁，故严重影响视力。目前，国内外治疗此种疾病的方法主要有两种，一种为光动力学治疗［1］，另一种为抗血管内皮生长因子(anti-vascular endothelial growth factor，anti-VEGF)即抗VEGF药物玻璃体腔内注射治疗此种疾病［2］。雷珠单抗(Lucentis)作为一种抗新生血管的药物，通过与已知的VEGF异构体结合，抑制了其生物学活性而起到抗VEGF的作用，因而近几年此药已在国内外广泛应用于治疗脉络膜新生血管性疾病［3－6］，并取得较好的临床疗效。但每次Lucentis注射后可使中渗患者眼内VEGF降低多少且与视力和眼底病灶的变化是否具有相关性，还未见报道。本文从Lucentis注射后房水内VEGF含量变化和视力改善程度及眼底病灶缩小等相关性方面探讨Lucentis对中渗继发CNV患者的临床治疗效果。

1 资料和方法

1.1 研究对象

回顾性分析2012－07～2013－01就诊于我院眼科门诊的患者，经视力检查、裂隙灯检查，三维光学相干断层扫描(three dimentional optical coherence tomography，3D-OCT，Topcon，Japan)和眼底荧光血管造影检查确诊为中心性渗出性脉络膜视网膜病变(CEC)合并CNV的患者9例9眼。其中男5例5眼，女性4例4眼，年龄20－51岁，视力0.2－0.5，均为单眼，病程0.1－2月，治疗之前和首次注射药物后1月及2月进行OCT检测。治疗之前和首次注射雷珠单抗药物后2个月进行眼底荧光造影(fundus fluorescein angiography，FFA)和吲哚青绿造影(indocyanine green angiography，ICGA)(HRA2-cSLO，德国Heidelberg公司)检测。

1.2 研究方法

1.2.1 病灶范围检测 用3D-OCT扫描仪对所有患眼在眼内注射之前及注射后1月和2月时进行眼底黄斑区病灶扫描。扫描拍摄模式为:选择3DOCT机器中512×128的三维扫描模式即以黄斑中心凹为中心点，在后极部6 mm×6 mm矩阵范围内进行128个水平平面的B扫描，每一个B扫描平面上有512个A扫描点，运用软件中的caliber分别测定病灶底部的宽和高度，两者相乘后再除以2，粗略估算眼底黄斑区病灶在治疗前后的变化。应用眼底荧光造影仪在首次眼内注射Lucentis之前和之后2个月，均进行FFA和ICGA的检查。

1.2.2 玻璃体腔内注射方法 确诊后的患者提前3 d患眼滴用左氧氟沙星眼药水，4次/d，之后患眼进行两次Lucentis玻璃体腔内注射，第2次间隔第1次的时间为4周。每次注射时患者平躺于手术台，常规眼部消毒铺巾，自患眼颞上方角膜缘后4 mm用碘伏棉签轻压约3 min使眼内压减低后用已吸入0.5 mg/0.05 ml的带有 30-gauge 针头的0.5 ml注射器从加压处刺向玻璃体腔，然后将0.5 mg/0.05 ml药物注射入玻璃体腔，同时行前房穿刺平衡眼内压，拔出针尖后，轻压针尖口处2－3 min，结膜囊内涂消炎眼药膏，包盖，次日复查。

1.2.3 VEGF含量的测定 将每次每眼中抽取的房水放入冷冻管中，置－80℃冰箱保存。采用酶联免疫吸附法即ELISA法(上海西唐生物科技有限公司)测定房水中VEGF的含量。其主要步骤如下:将标准品和待测标本各0.1 ml依次加入标号的用抗人VEGF单抗包被的酶标孔内，充分混匀后置37℃孵育2 h，洗板5次后，每孔中加入生物素化的抗人VEGF 0.1 ml，充分混匀后37℃孵育1 h，洗板5次后，再依次加入辣根过氧化物酶标记的Streptavidin 0.1 ml和底物 0.1 ml，分别在上述条件下孵育30 min和15 min。用酶标仪在波长450 nm处测吸光值，在标准曲线图上查出相应VEGF含量。

2 结果

中渗合并CNV的患者在首次和第二次玻璃体腔内注射 0.5 mg/0.05 ml的Lucentis时，其房水中VEGF 的含量分别为(35.89±3.75)pg/ml和(8.89±2.95)pg/ml，两者比较差异有统计学意义(P＜0.05)。视力从基线值0.33±0.08提高到眼内注射药物后1个月及2个月时的0.60±0.15和0.71±0.21，后两者与视力基线值间的差异均具有统计学意义(P＜0.05)，但后两次检测结果之间的差异却无统计学意义(P＞0.05)。中渗患者治疗后2个月病灶明显缩小，周围出血消失(图1，见第918页)。但有2例患者因为病灶恰好位于黄斑中心凹，故治疗后尽管病情改善，但中心凹处形成瘢痕，故视力未能提高。OCT中观察到眼内注射药后1个月和2个月CNV的面积较治疗前均明显缩小，病灶区的出血大部分吸收(图2，封3)。眼内注射药后2个月检查FFA和ICGA时显示黄斑病灶处新生血管的渗漏基本消失(见图3，4)。

3 讨论

中心性渗出性脉络膜视网膜病变合并脉络膜新生血管(CNV)是导致中青年人视力损害的主要原因。目前对其CNV发病机制尚不明确。有学者认为CNV的形成可能与视网膜色素上皮－Bruch膜－脉络膜毛细血管复合体改变有关。黄斑部视网膜的代谢很活跃，需氧量又多，血管分布又不同于其他部位。因此各种原因如变性、炎症和外伤等常常会导致黄斑部外层视网膜缺血缺氧，从而产生异常的血管内皮生成因子(VEGF)刺激脉络膜毛细血管新生，形成视网膜下新生血管。实验观察证实影响脉络膜新生血管形成主要有两种因素:一是健康的Bruch膜的破裂，二是外层视网膜细胞即视网膜色素上皮细胞(retinal pigment epithelial cells，RPE)结构或成分的改变导致视网膜外屏障功能受损，使异常的CNV延伸到视网膜下间隙或视网膜内，导致中心性脉络膜视网膜病变的发生。Morgan等［7］和Maier等［8］研究者认为，脉络膜新生血管的形成与眼内多种血管刺激因子，血管生长因子尤其是抑制血管内皮细胞的因子动态平衡失调有关。国外有研究者比较了VEGF和抑制血管内皮细胞生长的因子即色素上皮衍生因子(pigment epithelium-derived factor，PEDF)在 CNV发病机制中的动态平衡，即VEGF在眼内增高时 PEDF 值相应下降［9－11］;究竟VEGF水平在中渗CNV患者中是否有增高，能否被抗VEGF药物Lucentis抑制或使之减低，以及在VEGF减低的同时CNV的面积或体积是否也发生了相应的缩小，视力是否也相应提高，却未见报道。我们这一研究就是为了探究上述三者之间的相关性。我们选用Topcon公司的3D-OCT来检测注射之前和之后的CNV变化是基于3D-OCT的成像技术已日臻成熟和完善，对图像拍摄的清晰度非常好，因而对每次拍摄的图像可进行对比。

图1 中渗患者治疗前后彩色眼底照Figure 1 Color fundus of central exudative chorioretinopathy patients before and after treatment

图2 中渗患者治疗前后OCT照片Figure 2 Comparison of 3D－OCT in central exudative chorioretinopathy patients before and after treatment

图3 中渗患者治疗前后FFA照片Figure 3 Comparison of FFA in central exudative chorioretinopathy patients before and after treatment

图4 中渗患者治疗前后ICGA照片Figure 4 Comparison of ICGA in central exudative chorioretinopathy patients before and after treatment

本研究发现，中渗合并CNV的患者在首次和第二次玻璃体腔内注射Lucentis时，其房水中VEGF的含量分别为(35.89±3.75)pg/ml和(8.89±2.95)pg/ml，两者比较其差异有统计学意义(P＜0.05)，说明抗VEGF药物Lucentis对中渗合并CNV患者的治疗是有效的，治疗期间未发生其他不良的副作用，如病灶周围新鲜出血和渗出等。视力从基线值0.33±0.08提高到眼内注射药物后1个月及2个月时的0.60±0.15 和0.71±0.21，后两者与视力基线值间的差异均具有统计学意义(P＜0.05)。但有2例眼底数据在统计范围之内的患者，因其病灶恰好位于黄斑中心凹，故治疗后尽管病情改善，但中心凹处形成瘢痕，故视力未能提高。由此可知，中渗患者一旦确诊，应该积极治疗，以免中心视力严重受损，导致治疗效果减低。OCT和FFA中拍摄的图像均显示:治疗后1月及2月时，病灶范围较基线值缩小，CNV处的渗漏几乎消失。这与国外学者报道的合并有脉络膜新生血管的其他疾病如老年性黄斑病变，高度近视黄斑病变等疾病使用了Lucentis后，眼内 VEGF会降低，病灶会明显缩小相一致［12－14］。这些均表明VEGF是CNV形成的一个重要因子，当然还有其他因子参与了CNV的形成，患者视力恢复的程度和治疗后病灶的缩小与VEGF含量的高低及病灶的位置具有直接相关性。

综上所述，我们的研究表明，中渗伴发CNV的患者中，其房水中VEGF含量在进行Lucentis治疗后明显减低，且大部分患者的视力稳步增加。说明Lucentis对中渗合并CNV的治疗是安全有效的。当然本研究所选择的样本例数还较少，且观察时间较短仅仅两个月，因而仍需增加样本量后做进一步深入探究。

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