剖宫产术后瘢痕子宫并发前置胎盘87例临床分析

吴 佳，许 倩，朱云龙

(无锡市妇幼保健医院产科，无锡 214000)

前置胎盘指的是在妊娠28周之后，胎盘在子宫下段附着，胎盘下缘已达到、甚至覆盖宫颈内口，其位置已低于胎先露部，为妊娠期严重并发症之一［1］。前置胎盘的发病原因较多，包括多产史、剖宫产史、流产引产史和盆腔炎史等。近年来，我国临床剖宫产率一直居高不下，且因剖宫产所致瘢痕子宫女性再次妊娠的比率逐年增多［2，3］，其再次妊娠和分娩时的临床并发症也逐渐凸显出来，尤其是并发前置胎盘。诸多报道［4］称，前置胎盘患者围产期并发胎盘植入和产后出血等比率明显增加，同时对围产儿也产生负面影响，严重时危及孕产妇及围产儿生命。本次研究中，笔者以因剖宫产术致瘢痕子宫并发前置胎盘患者为研究对象，比较了其与其他原因所致前置胎盘孕产妇和围产儿的临床表现，并同时将研究对象按两次分娩间隔时间分组研究，旨在为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2009－02～2013－01我院收治的157例经确诊为前置胎盘患者临床资料，其中87例因剖宫产术致瘢痕子宫并发前置胎盘患者作为研究组，另70例为同期随机选取因多次妊娠、多次人工流产、多次刮宫操作所致前置胎盘患者(作为对照组)。依据此次与上次分娩间隔时间将研究组分为两组:间隔时间≤2年的作为研究1组，共30例;间隔时间＞2年的作为研究2组，共57例。研究组与对照组及研究1组与研究2组患者在年龄、孕周及孕次方面比较，差异均无统计学意义(P＞0.05，见表1)，均具可比性。

表1 两组患者一般资料对比Table 1 Comparison of general information between two groups

1.2 方法

1.2.1 前置胎盘诊断方法 诊断标准［5］:①孕产妇均有明确且反复无痛性阴道流血史，检查表现为先露高浮，并依靠B超进行诊断;②所有研究对象均在剖宫产术中或者阴道分娩后检查胎盘予以证实。

1.2.2 观察指标 采用回顾性分析法对比对照组与观察组，及研究1组与研究2组孕产妇的临床表现(包括:胎盘植入发生率、产后出血量和子宫破裂发生率)及围产儿的临床表现(包括:围产儿早产率、胎儿窘迫率和围产儿死亡率)。

其中胎盘植入诊断方法为:①分娩前B超诊断:胎盘附着部位的子宫基层缺失或者变薄现象，子宫壁其侧绒毛间隙已消失，且有丰富的局部血流信号;②分娩中诊断:分娩中发现产妇胎盘不能自行剥离，如徒手剥离则发现胎盘与子宫壁间呈现部分或全部紧密相连，而致不能分离;③分娩后病理诊断:主要依据绒毛侵入子宫肌层情况。

1.3 统计学分析

采用SPSS 16.0软件包进行数据的统计分析，其中术后出血量以±s表示，并行t检验;胎盘植入构成比、子宫破裂发生率、围产儿早产率、胎儿窘迫率和围产儿死亡率均采用χ2检验;当计算所得P＜0.05时，表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组与研究组分娩方式比较

157 例前置胎盘患者中132例行剖宫产，剖宫产构成比为84.1%(132/157)，无孕产妇死亡。其中研究组和对照组剖宫产率分别为100.0%(87/87)和68.6%(48/70)，两组差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 对照组与研究组孕产妇临床表现比较

研究组孕产妇胎盘植入发生率、产后出血量和子宫破裂构成比均明显高于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05，见表2)。

表2 对照组和研究组孕产妇临床表现比较Table 2 Comparison of incidences of maternal placenta implantation，rupture of uterus，and the postpartum hemorrhage between two groups

2.3 对照组与研究组围产儿临床表现比较

研究组围产儿早产率、胎儿窘迫率和围产儿死亡率均明显高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05，见表3)。

表3 对照组与研究组围产儿临床表现比较 例(%)Table 3 Comparison of perinatal outcomes between two groups cases(%)

2.4 研究1组与研究2组孕产妇临床表现比较

研究1组孕产妇子宫破裂百分比较研究2组更高，差异具有统计学意义(P＜0.05);两组孕产妇胎盘植入构成比和产后出血量比较，差异无统计学意义(P＞0.05，见表4)。

2.5 研究1组与研究2组围产儿临床表现比较

两组围产儿早产构成比、胎儿窘迫构成比和围产儿死亡率比较，均无明显差异(P＞0.05，见表5)。

3 讨论

前置胎盘发生率在国外报道中约为0.3%－0.9%，我国报道中约为0.24%－1.57%，且报道［6］称其发生率在近20年有明显上升趋势，已逐渐引起临床的重视并进行更深入的研究。发生前置胎盘的原因较多，申震等［7］研究称宫腔操作史是其主要因素之一，Arduini等［8］研究发现，既往有多产史、前次剖宫产史、流产引产史及接受辅助生育史均为前置胎盘产生原因。诸多研究者［9］均认同能致子宫内膜损伤的临床操作都会增加前置胎盘的发生率，这是因为子宫内膜被损伤后，可引起子宫内膜的炎症或退行性病变，致使子宫蜕膜不完全生长，而当受孕着床时出现血供不足现象，受精卵为能摄取足够的营养将会扩大胎盘面积而延伸至子宫下段，从而覆盖宫颈内口便形成了前置胎盘。其中剖宫产史所致子宫内膜损伤尤为明显，并且其可引起子宫肌层损伤，剖宫产术后瘢痕部位组织将形成异常血管及组织氧化，致使子宫蜕膜形成障碍突显。

本研究结果显示，在孕产妇胎盘植入发生率、产后出血量和子宫破裂发生率方面，因剖宫产术致瘢痕子宫并发前置胎盘的研究组患者均明显高于其他原因所致前置胎盘的对照组(P＜0.05)，同时发现，因剖宫产术致瘢痕子宫并发前置胎盘的围产儿，在围产儿早产率、胎儿窘迫率和围产儿死亡率方面均明显高于对照组(P＜0.05)，提示剖宫产术后瘢痕子宫并发前置胎盘可增加孕产妇和围产儿的并发症与风险的发生率，应引起临床的足够重视，除做好充分的临床准备之外，应严格把握剖宫产指征。其中更要把握好初次剖宫产指征，这是因为剖宫产致瘢痕子宫并发前置胎盘围产期出血量大、病情凶险，如选择阴道分娩风险非常大。随着国家政策的适当调整和其他社会因素的影响，剖宫产术后再次妊娠的女性近年明显增多［10］，其中两次妊娠间隔时间多在2年以上，但也有间隔时间在2年以内，本次研究中，间隔2年以内的占14.9%。为进一步提供更好的临床参考，本次研究在上述分析基础上，同时对比了不同分娩间隔时间的该类患者临床表现。结果显示，孕产妇胎盘植入发生率和产后出血量，以及围产儿早产率、胎儿窘迫率和围产儿死亡率各方面，间隔≤2年与间隔＞2年的两组患者并未见明显差异(P＞0.05)，但是间隔≤2年孕产妇子宫破裂风险明显增加(P＜0.05)。提示两次分娩间隔时间越短越易发生子宫破裂，临床应指导剖宫产术后再次妊娠的合理间隔时间。

综上，剖宫产术后瘢痕子宫并发前置胎盘可增加孕产妇和围产儿的并发症与风险的发生率，而且两次分娩间隔时间短者更易发生子宫破裂，临床应及时诊断、充分准备并详尽制定妥善手术方案，以改善病患预后;同时，临床应严格把握剖宫产指征，降低临床剖宫产率，并指导剖宫产术后再次妊娠的合理间隔时间;此外更大样本、更深层次和更系统的研究有待进一步进行。

表4 研究1组与研究2组孕产妇临床表现比较Table 4 Comparison of incidences of maternal placenta implantation，rupture of uterus，and the postpartum hemorrhage between two study subgroups

表5 研究1组与研究2组围产儿临床表现比较 例(%)Table 5 Comparison of perinatal outcomes between two study subgroups cases(%)

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