超声弹性成像在乳腺BI-RADS4级病变中的应用价值

马 娜，戴维德，任俊红，孙由静，韩秀婕

(北京医院超声科，北京 100730;*通讯作者，E-mail:Hxiujie2000@yahoo.com.cn)

近年乳腺结节病变高发且病理类型复杂，超声被公认是乳腺疾病筛查的首选方法，并普遍采用美国放射学会推荐的乳腺影像报告及数据系统(breast imaging and reporting data system ultrasound，BIRADS-US)评分［1］，为乳腺疾病的超声诊断规范化提供了准则，其中BI-RADS-US 4级病变(恶性可能性为3%－94%)的良恶性诊断是超声研究的重点。新近发展起来的超声弹性成像(ultrasonic elastography)是通过评估肿块的相对硬度以判断其良恶性，可为进一步鉴别诊断提供新的方法。本研究回顾性分析术前BI-RADS-US评分为4级病灶的弹性成像指标，探讨超声弹性成像在乳腺BI-RADS 4级病变中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2012－06～2013－06在我院乳腺外科就诊并行手术治疗的女性患者60例，共65个病灶，年龄26－80岁，平均(50.3±11.6)岁，所有患者术前均行乳腺超声检查且BI-RADS评分4级，同时行超声弹性检查，术后病理结果判定依据2003年WHO乳腺肿瘤分类方法［2］。

1.2 仪器与方法

应用GE-Logic E9彩色多普勒超声仪，超高频探头频率6－15 MHz，常规超声检查观察肿块大小、形态、边界、内部及边缘回声、后方回声有无衰减、纵横比、有无包膜、有无钙化。依据上述形态学特征，按BI-RADS-US标准分级，对BI-RADS评分4级病灶启动实时弹性成像模式，进入双幅图像显示，将感兴趣区面积设为大于病灶两倍以上，以探头做轻微压放动作，使质量棒稳定在最佳状态，应用改良5分法［3］对病灶的弹性图进行硬度评分(≤3分考虑良性病变，4－5分考虑恶性病变)，应用超声仪内置软件测定病灶整体弹性指数、病灶与同深度腺体组织的弹性应变比值。术前由同一位超声医师对病灶超声图像进行上述分析。

1.3 统计分析

2 结果

2.1 病理结果

65个病灶术后病理组织学证实良性17个(腺病9个，纤维腺瘤3个，乳头状瘤3个，复杂性囊肿2个)，恶性48个(浸润性导管癌25个，导管原位癌3个，浸润性小叶癌6个，浸润性微乳头状癌2个，原位小叶癌3个，黏液癌5个，髓样癌1个，其他类型3个)。

2.2 超声弹性成像检测结果

常规灰阶声像图BI-RADS4级病灶均为低回声团块，病灶长径范围0.7－4.5 cm，平均(2.3±1.2)cm，其中12个病灶最大径小于1 cm。病灶弹性图评分、整体弹性指数以及病灶与同深度腺体组织的弹性比值结果见表1。以弹性图评分4－5分考虑为恶性病变(典型病例见图1，见第918页)、≤3分考虑为良性病变(典型病例见图2，见第918页)，弹性图评分对BI-RADS4级病变良恶性鉴别诊断的敏感性、特异性和准确性分别为81.3%(39/48)、70.6%(12/17)和78.5%(51/65)。良、恶性病灶弹性指数差异无统计学意义(P＞0.05)，而良、恶性病灶弹性比值差异有统计学意义(P＜0.05)。弹性比值ROC曲线下面积为0.753(见图3)，弹性比值对BI-RADS 4级病灶良恶性鉴别有中等诊断价值，当以2.7为诊断临界值，其敏感性66.7%，特异性77.8%。

表1 65个BI-RADS-US 4级病灶的弹性指标及病理结果Table 1 Elastic index of 65 BI-RADS 4 lesions and their pathological results

图1 常规超声(左)BI-RADS 4级，弹性图(右)评分5分，病理结果为浸润性导管癌Figure 1 Ultrasound of a BI-RADS 4 lesion，elastography score 5，pathologically diagnosed as invasive ductal carcinoma

图2 常规超声(左)BI-RADS 4级，弹性图(右)评分3分，病理结果为纤维腺瘤伴硬化Figure 2 Ultrasound of a BI-RADS 4 lesion，elastography score 3，pathologically diagnosed as fibroadenoma with fibrosis

图3 弹性比值鉴别良恶性BI-RADS4乳腺病灶的ROC曲线Figure 3 ROC curve of elastic ratio for differentiating benign and malingnant BI-RADS 4 breast lesions

3 讨论

BI-RADS分级诊断标准首先应用于乳腺钼靶检查中，2003年美国放射学会提出了超声BI-RADS分级诊断标准［1］，与钼靶分级类似，通过对病灶形态学观察规范超声报告书写描述，减少个人主观因素干扰，加强超声医生与临床医生间的沟通和共识，在乳腺病变良恶性评价以及随访或治疗方案中发挥了重要作用。BI-RADS分级诊断标准:0级，资料不全，需结合其他检查再评估;1级，未见明显异常;2级，良性病变，建议定期随访(如每年1次);3级，良性病变可能(＜2%的恶性可能，建议短期内随访，3－6个月);4级，可疑恶性，需考虑穿刺活检以明确诊断(3%－94%的恶性可能);5级，高度可疑恶性(可能性≥95%);6级，病理证实为恶性病变，但尚未接受外科切除、放疗、化疗、新辅助化疗或全乳切除术。其中4级病变良恶性常规声像图表现重叠较多，诊断难度最大，是超声研究的重点。

超声弹性成像首先于1991年由Ophir等［4］提出，基本原理是利用探头或探头－挤压板装置，沿声束方向缓慢压缩组织，采集并比较组织受压前后的超声射频信号，以组织位移近似地代表其内部硬度分布即弹性，再通过灰阶或彩色编码成像反映被测体的硬度，从而对病灶的良恶性作出鉴别诊断，是继A超(幅度调制)、B 超(灰阶)、C超(彩色)、D 超(多普勒)发展起来的一项全新且便捷的超声新技术，又被称为E超。目前主要应用于乳腺、甲状腺、前列腺、肝脏等组织病变的研究。国内外学者研究表明，其鉴别乳腺肿瘤良恶性的准确性高于二维及彩色多普勒超声［5］，有望成为常规超声评估的有益补充。

本组研究对象为BI-RADS 4级病灶，弹性图将病灶受压移动幅度的变化转化为实时彩色图像叠加于二维灰阶图像反映病灶的硬度，提供了形态学之外的重要影像信息。据报道乳腺内不同组织的弹性系数各不相同，从大到小排列依次为:浸润性导管癌、非浸润性导管癌、乳腺纤维化、乳腺、脂肪组织，组织弹性系数越大，表示其硬度越大［6］。通常认为病变组织硬度与良恶性相关，本研究弹性图评分对BI-RADS 4级病变良恶性诊断的敏感性、特异性和准确性分别为81.3%、70.6%和78.5%，与以往研究结果一致，说明在常规超声检查基础上弹性成像诊断价值更高，能够降低穿刺活检的病例数或后期随访受辐射的风险［7］。分析本组弹性评分3分的9个恶性病灶病理结果为原位癌3个、黏液癌3个、髓样癌1个、浸润性导管癌1个，浸润性基底细胞样癌1个，与病灶局限、片状分布，无明确边界，富含癌细胞而纤维间质、胶原组织含量少，因而组织硬度较低导致彩色超声弹性评分偏低有关，而弹性评分≥4分的5个良性病灶为导管内乳头状瘤、腺病及纤维腺瘤伴硬化，可能为纤维间质组织增生明显而使弹性评分增高。

乳腺弹性图评分法观察主观性较大，本研究利用超声仪随机分析软件测定肿块弹性值以及与同深度正常乳腺组织的相对弹性应变比值，能够进一步对病灶硬度客观地定量分析，且证实恶性病灶弹性指数及弹性比值高于良性，其中病灶与同深度正常乳腺组织相对位移即弹性比值对良恶性鉴别诊断差异有统计学意义。弹性比值ROC曲线下面积为0.753，因而对BI-RADS4级病灶良恶性鉴别有中等诊断价值，以2.7为诊断临界值，其敏感性66.7%，特异性77.8%。本组病灶中有5个小于1 cm，其声像图因无明显包膜、边界不规则而列为BI-RADS 4级，弹性图评分4－5分，弹性比值大于3.0，病理证实为浸润性导管癌(图1)。而2个BI-RADS 4级病灶，形态不规则，周边呈毛刺状，后方回声衰减，弹性图评分3分，弹性比值1.6及1.8，病理证实为纤维腺瘤伴硬化(图2)。

本研究显示超声弹性成像能够提高常规超声诊断效力，尤其对BI-RADS 4级病变良恶性鉴别有较高应用价值，在常规超声BI-RADS4级评分基础上，以弹性比值2.7为诊断临界值，对良恶性鉴别有一定准确性，由于良恶性病变弹性成像仍有重叠，会造成假阴性或假阳性判断，进一步研究将分析病灶复杂病理成分如肿瘤细胞与间质的比例、排列方式以及胶原含量等因素对弹性指标的影响，以提高超声弹性成像对乳腺良恶性病变的诊断准确性。

［1］American College of Radiology.Breast imaging reporting and data system:Breast imaging atlas［M］.4th ed.Reston，VA:American College of Radiology，2003.

［2］阚秀.乳腺肿瘤组织学分类(2003)［J］.诊断病理学杂志，2004，11(3):204－205.

［3］罗葆明，欧冰，智慧，等.改良超声弹性成像评分标准在乳腺肿块鉴别诊断中的价值［J］.现代临床医学生物工程学杂志，2006，12(5):396－398.

［4］Ophir J，Cespedes E，Ponnekanti H，etal.Elastography:a quantitative method for imaging the elasticity of biological tissues［J］.Ulatrason Imaging，1991，13(2):111－134.

［5］Fischer T，Peisker U，Fiedor S，etal.Significant differentiation of focal breast lesions:raw data-based calculation of strain ratio［J］.Ultraschall Med，2012，33(4):372－379.

［6］Krouskop TA，Wheeler TM，Kallel F，etal.Elastic moduli of breast and prostate tissues under compression［J］.Ultrason Imaging，1998，20(4):260－274.

［7］Regini E，Bagnera S，Tota D，etal.Role of sonoelastography in characterizing breast nodules.Preliminary experience with 120 lesions［J］.Radiol Med，2010，115(4):551－562.