脑出血继发性癫痫间的临床研究

吴先俊 罗 奎 李 梁

随着本国居民生活节奏的加快和老龄人口的增加，脑血管病的发病率有逐年增高趋势。急性自发性脑出血占急性脑血管病的20%～30%［1］］，具有致残率较重、病死率较高的特点，是影响脑血管病患者整体预后的重要因素。癫痫间是脑出血的重要并发症，继发癫痫间发作可增加脑出血的治疗难度，影响患者的预后。为此，本研究对脑出血继发癫痫间患者进行回顾性病例对照分析，探讨脑出血继发性癫痫间的临床特征，为更好地预防癫痫间的发生和改善脑出血的预后提供一定的临床基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择从2002年1 月～2007 年1月在本院神经内科住院并随访的自发性幕上性脑出 血 患 者 共783 例，其 中 男412 例，女371 例，年龄15～78岁，平均年龄（61.3±10.22）岁。其中基底节出血562例，脑叶出血106例，基底节出血累及脑叶115例。脑叶出血中额叶出血12例，顶叶出血47 例，枕叶出血15 例，颞叶出血32 例。82例脑出血患者有继发性癫痫间发作，其中男44例，女38 例，年龄19～72 岁，平均年龄（55.42±8.17）岁。

1.2 诊断标准 脑出血的诊断标准依据1995年第4次全国脑血管病学术会议制定的诊断标准［2］，并经CT 和MRI证实自发性幕上性脑出血的患者。排除创伤性、动脉瘤性和脑肿瘤引起的脑出血，排除小脑、脑干和脑室出血。癫痫间的诊断标准依据2005年国际抗癫痫间联盟提出的癫痫间新定义［3］：癫痫间是一种由各种原因引起的脑部疾病，脑内存在持续的导致癫痫间反复发作的易感性，癫痫间发作可引起认知和心理障碍等社会后果，至少有1次癫痫间发作。癫痫间持续状态的定义依据2001年国际抗癫痫间联盟提出的新的癫痫间持续状态定义［4］：癫痫间单次发作超过大多数这种发作类型患者的发作持续时间后发作没有停止，或者癫痫间反复发作，在发作间期中枢神经系统功能没有恢复到正常基线。癫痫间的分类依据1981年国际抗癫痫间联盟制定的痫间样发作分类标准。脑出血继发性癫痫间是指脑出血后发生的癫痫间，其中2周以内发生的为早发性癫痫间，2周以后发生的为迟发型癫痫间。既往有癫痫间病史或有其他疾病所致癫痫间发作的患者除外。

1.3 观察指标 脑电图电极放置采用国际10－20系统，参考电极置于双侧耳垂。对入选病例的脑出血原因、出血部位和并发症以及继发性癫痫间患者癫痫间发作时间、类型、脑电图表现及抗癫痫间药物使用情况等项目进行分析。

1.4 统计学处理 使用spss16.0统计软件，采用分步的逻辑回归分析方法：先进行单因素分析，再以单因素分析后有统计学意义的变量为自变量，以继发性癫痫间为因变量进行多因素logistic回归分析，采纳95%的可信区间，以P＜0.01或P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 脑出血继发性癫痫间的发生率 本组入选脑出血患者为783 例，其中82 例患者有继发性癫痫间发作，发生率为10.47%。其中基底节出血癫痫间发生率为2.14%（12／562），脑叶出血癫痫间发生率为38.68%（41／106），基 底 节 合 并 脑 叶 出 血 癫 痫间 发 生 率 为25.22%（29／115）。脑叶出血中额叶出血继发性癫痫间发生率25%（3／12），顶叶出血34.04%（16／47），枕叶 出 血26.67%（4／15），颞 叶 出 血56.25%（18／32）。

2.2 脑卒中与继发性癫痫间的相关性分析

2.2.1 脑出血患者的病因、出血部位及并发症临床资料分别见表1～3。

表1 继发性癫痫间与脑出血病因的关系（例，%）

表3 继发性癫痫间与脑出血并发症病例资料

2.2.2 脑出血继发性癫痫患者癫痫间发作情况 继发性癫痫间发作时间：早发性癫痫间发作43例，第1周发作23例，第2 周发作20例；迟发性癫痫间发作39例，第3周发作18例，第4周发作14例，1个月以后有7例发作。早发性癫痫间和晚发性癫痫间的发生率差异不明显。

继发性癫痫间发作类型：单纯部分性发作34例，复杂部分性发作18 例，部分性发作继发全身泛化10例，全面性发作15例，癫痫间持续状态5例。

2.2.3 脑出血继发性癫痫间相关因素分析 单因素分 析 显 示，病 变 部 位 在 脑 叶（χ2＝11.863，P＜0.01）、基底节累及脑叶（χ2＝7.801，P＜0.01）及并发再出血（χ2＝12.801，P＜0.05）和电解质紊乱（χ2＝6.801，P＜0.05）这四个指标有统计学意义。多因素分析显示，用Logistic回归方程对上述有统计学意义的指标进行多因素分析，以继发性癫痫间为应变量，运算结果最后进入主效应模型的因素是病变部位在脑叶（OR＝3.674，P＜0.05）和再出血（OR＝3.154，P＜0.05）。

2.3 脑电图检查 82 例继发性癫痫间患者中有71例患者进行了脑电图检测，正常者12例，异常者59例。异常脑电图主要表现为双侧不对称性慢波增多，部分可有尖波、棘波、尖慢波或棘慢波等癫痫间样放电。其中仅表现为慢波者14例，在慢波基础上有癫痫间样放电者45例。

2.4 抗癫痫间药物治疗及预后

2.4.1 抗癫痫间药物治疗情况 在常规治疗脑出血的基础上对继发性癫痫间患者的抗癫痫间治疗依据发作频率和不同的发作类型区别对待，使用的药物主要有苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、地西泮和咪达唑仑等。其中单药治疗46 例，联合用药15例，未使用抗癫痫间药物治疗21例。对于早发性癫痫间患者，若仅1次癫痫间发作暂不用抗癫痫间药物，发作大于1次者积极使用抗癫痫间药物，约3个月后若无癫痫间发作缓慢停药。对于迟发性癫痫间患者，长期给予抗癫痫间药物治疗。

2.4.2 预后 82例癫痫间患者中，癫痫间停止发作74例，占90.24%；癫痫间反复发作8例，病死率9.76%，死因多为脑疝、多器官功能衰竭和感染。早发性癫痫间在治疗3个月后停药有1例复发；迟发性癫痫间在随访第1 年的发生率是5.2%，第5 年的发生率是27%。

3 讨 论

目前脑出血是继发性癫痫间的重要病因之一，继发性癫痫间可增加脑出血的治疗难度，降低患者的生活质量。近年来，随着我国居民生活节奏的加快和老龄化人口的到来，急性脑血管病的发病率呈上升趋势，脑出血的发生率也在不断增加，加强对脑出血继发性癫痫间临床特征的研究，预防继发癫痫间的发作，对于提高患者的生活质量和改善脑血管病患者的整体预后具有重要的临床意义。

本 研 究 对2002 年1 月～2007 年1 月 在 本 院神经内科住院并符合纳入标准的783例脑出血病例进行回顾性对照研究，其中82 例有继发性癫痫间发作，发生率为10.47%，这与国外的研究报道有一定的差异［5］，这可能与不同地区和入选标准有关。国内有关脑卒中继发癫痫间的发生率为5%～13.5%［6］，纳入研究的范围包括短暂性脑缺血发作、血栓性脑梗死、脑栓塞、脑出血和蛛网膜下腔出血，并研究认为出血性脑卒中继发癫痫间发生率高于缺血性脑卒中，脑栓塞的继发癫痫间发生率高于血栓性脑梗死，尚未见短暂性脑缺血发作引起癫痫间发作的报道。

脑出血继发性癫痫间的发生与出血部位，并发症等因素有关［7］。Passero等研究发现癫痫间的发生与病灶累及脑叶有关［8］，本研究中继发性癫痫间发生率脑叶出血（38.68%）＞基底节出血累及脑叶（25.22%）＞基底节（2.14%），也证实了这个观点。此外，本研究还发现在脑叶出血中颞叶出血继发性癫痫间的发生率最高，顶叶次之，额叶和枕叶相对较少。脑出血的并发症也可增加继发性癫痫间的发生率，用logistic进行相关性分析，发现再出血与癫痫间的发生相关，这点与Passero等［8］的研究相符。病变位于脑叶和再出血是继发性癫痫间发作的重要危险因素，而继发性癫痫间又可加重脑出血的病理生理损害，这说明它们之间有着密切的双向联系。因此，加强对脑出血患者病情观察，积极治疗原发病，尽早发现并及时控制并发症，有助于减少继发性癫痫间的发生及减轻脑部的病理损伤。

脑电图对脑出血继发性癫痫间患者的诊断有一定的参考价值。本研究对71例患者行脑电图检测，结果正常者12例，异常者59例。异常脑电图主要表现为脑电背景活动异常，双侧不对称性慢波增多，在此基础上可伴有棘波、尖波、棘慢或尖慢等癫痫间样放电。分析慢波增多可能是脑出血后由于脑水肿、颅内血液循环障碍及胶质增生等病理生理机制造成大脑皮质功能受到抑制的结果，并多表现为不对成性，估计与脑出血部位有关。在慢波基础上出现的癫痫间样放电，与局灶性大脑皮质神经元过度兴奋有关。在有异常脑电图表现的59 例患者中有慢波者14例，合并有癫痫样放电者45例，脑电图对癫痫间患者的检测率比较高，在对癫痫间的诊断及鉴别上有一定的参考价值。

脑出血继发性癫痫间的发病机制复杂，不同的癫痫间发作治疗原则也不相同［9］。对于仅发作1次其症状轻的癫痫间可以暂不用抗癫痫间药物治疗；对于反复发作者根据发作类型可在积极治疗原发病的基础上合理选用抗癫痫间药物。早发性癫痫的发生主要与血肿对周围神经元的压迫、脑水肿、血液循环障碍及血液成分的刺激等因素有关，一般可短时程使用抗癫痫间药物。迟发性癫痫间主要可能是由于脑内胶质细胞增生瘢痕形成或中风囊刺激所致，需长期正规的抗癫痫间治疗。本研究中早发性癫痫间在治疗3个月后停药仅有1例复发，迟发性癫痫间在随访后第1年的发生率是5.2%，在第5 年的发生率是27%。与迟发性癫痫间相比，早发性癫痫间的治疗效果好，停药后复发率低。因此，脑出血继发性癫痫间应及早控制，在积极治疗原发病的基础上合理选用抗癫痫间药物来进行癫痫间治疗，减轻神经功能损害，改善脑出血的长期预后。

1 吴 江，贾建平，崔丽英.神经病学.2 版，北京：人民卫生出版社，2010.8.

2 中华医学会神经科分会.各类脑血管疾病诊治要点.中华神经科杂志，1996，29（6）：379－380.

3 Fisher RS，van Emde Boas M，Blume W，et al.Epileptic seizures andepilepsy：definitions proposed by the International League Against Epilepsy（ILAE）and the International Bureau for Epilepsy（IBE）.Epilepsia，2005，46：470－472.

4 Shorvon S.The management of status epilepticus.Neurosurgery＆Psychiatry，2001，70：ii22－ii27.

5 Siddiqi SA，Hashmi M，Khan F.Clinical spectrum of poststroke seizures.Coll Physicians Surg Pak，2011 Apr，21（4）：214－218.

6 吴月鹏，张颜波，李美艺，等.卒中后癫痫研究进展.中华神经医学杂志，2010，9（11）：1186－1203.

7 Strzelczyk A，Haag A，Raupach H，et al.Prospective evaluation of apost－stroke epilepsy risk scale.J Neurol，2010 Aug，257（8）：1322－1326.

8 Passero S，Rocchi R，Rossi S，et al.Seizures after spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage.Epilepsia，2002，43（10）：1175－1180.

9 Schmidt D.Is antiepileptogenesis a realistic goal in clinical trials？Concern and new horizons.Epileptic Disord，2012，14（2）：105－113.