脑卒中患者中糖代谢异常的临床分析

由成金 钟 镝 李国忠

近来研究已表明，糖尿病是脑卒中的独立危险因素，高血糖通过多种机制介导脑损伤［1］，大血管病变及微血管病变是糖尿病的主要并发症，但在糖调节受损阶段，大血管病变的发病率已显著增加［2］。糖调节受损（impaired glucose regulation，IGR）是任何一种类型糖尿病发病过程中的中间阶段［1］。我国北方地区对于脑卒中患者中糖尿病和IGR 的发病情况未有相关调查。本研究采用前瞻性研究方法，对神经内科住院的脑卒中患者进行相关检查，旨在提高对糖尿病和中间高血糖的早期预防和筛查的认识。

1 对象及方法

1.1 一般资料收集2008年8月～2009年12月在哈尔滨医科大学附属一院神经内科住院，发病至入院时间≤14 d，并且临床征象持续时间超过24 h的脑卒中患者。排除标准：（1）非血管性病因患者，如原发性脑肿瘤、脑转移瘤、硬膜下血肿、低血糖昏迷、癫痫发作后麻痹、脑外伤、慢性自身免疫性疾病或结缔组织疾病等；（2）病情危重、一般情况不稳定或拒绝参加本研究者；（3）无症状及体征的静止性脑梗死；（4）年龄＜18岁或发病至入院时间＞14 d。入选患者100例，有15例因未做葡萄糖耐量试验（Oral Glucose Tolerance Test，OGTT）退出，有效病历共85份，其中脑梗死81例，脑出血4 例，男53例，女32例，年龄范围33～77 岁，平均年龄（59.24±10.34）岁。以上脑梗死和脑出血病例均符合1996年全国第四次脑血管疾病学术会议修订的诊断标准［3］，所有患者均经头颅CT 或MRI证实。

1.2 检测指标

告知患者及家属本研究目的并征得其同意，询问其脑卒中发病前有无糖尿病、高血压病、房颤、冠心病、吸烟、饮酒史及是否首次脑卒中。所有入选患者入院24～48 h均检测空腹血糖（Fasting Plasma Glucose，FPG）、糖化血红蛋白（Glycosylated Hemoglobin A1c，GHbA1c）、血常规、肝功、肾功、血脂、同型半胱氨酸、超敏C 反应蛋白等指标，测量血压、体重指数，入院后24 h内与发病10～14 d分别进行改良Rankin 量表（Modified Ranking Scale，mRs）、美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）评分。入院前未诊断糖尿病的患者于发病7～14 d病情稳定后行标准75 g葡萄糖耐量试验（OGTT），所有受检者均被要求空腹过夜10 h以上，于次晨7～9时行75 g OGTT 试验，分别测定0、2 h血糖值，血糖采用己糖激酶法；已确诊糖尿病的患者仅做餐后血糖监测，不做OGTT。

1.3 葡萄糖代谢异常诊断

参考2006年WHO 糖尿病和中间型高血糖诊断标准［4］作如下分组：（1）糖尿病组FPG≥7.0 mmol／L或葡萄糖耐量试验（OGTT）2 h 血糖（2 hPG）≥11.1 mmol／L者；（2）糖调节受损组FPG≥6.1 mmol／L 且＜7.0 mmol／L，同 时 满 足OG－TT2hPG＜7.8 mmol／L 者诊断为单纯性空腹血糖受损（Isolated Impaired Fasting Glucose，I－IFG）；FPG＜6.1 mmol／L，同时OGTT2hPG≥7.8 mmol／L且＜11.1 mmol／L 者诊断为单纯性糖耐量受损（Isolated Impaired Glucose Tolerance，I－IGT）；FPG≥6.1 mmol／L 且＜7.0 mmol／L，同时OGTT2hPG≥7.8 mmol／L 且＜11.1 mmol／L 者诊断为复合性糖耐量受损（IFG＋IGT）；（3）正常糖耐量组FPG ＜6.1 mmol／L 及 OGTT2hPG ＜7.8 mmol／L者。

1.4 统计学处理

2 结 果

在85例入选患者中有16例住院前已明确诊断为糖尿病，占15.3%。69例未诊断为糖尿病的患者中有11 例FPG≥7.0 mmol／L，占15.9%，8 例FPG 为6.1～6.9 mmol／L，占11.6%。经OGTT 检查的69例患者中新诊断糖尿病18 例，占26.1%，糖调节受损23例，占33.3%；糖耐量正常28例，占40.6%。结合入院前已诊断为糖尿病患者16例，经校正计算，脑卒中患者中糖尿病患病率为40.0%（34／85），糖调节受损率为27.1%（23／85）。入院FPG 与糖尿病、糖耐量异常情况（表1）。

表1 入院FPG 与糖尿病、糖耐量异常情况［例（%）］

各组患者基线资料见表2，除FPG、GHbA1c差异明显外（P均＝0.000），入院GCS、年龄、是否首次 脑 卒 中 差 异 也 明 显（P分 别 为0.046、0.003、0.013），而入院mRs、入院NIHSS、随访mRs、随访NIHSS、随访GCS、吸烟、饮酒、高血压病、冠心病史、血脂等的差异不明显（P＞0.05）。

3 讨 论

本研究结果发现，脑卒中患者中糖尿病患病率高达40.0%，糖调节受损为27.1%，即2／3的患者存在糖代谢异常，说明急性脑卒中住院患者中伴随着高比例的糖代谢异常。经OGTT 检查的69例患者中，其中新诊断糖尿病18例，占26.1%，糖调节受损23例，占33.3%；糖耐量正常28 例，占40.6%。糖尿病的诊断率与美国耶鲁大学Kernan等［5］报道的比例相似，而糖耐量异常的发病率高于其报道。Kernan等选择既往无糖尿病病史及空腹血糖正常的TIA 或缺血性脑卒中患者，在脑血管事件后24～180 d内进行OGTT，发现糖尿病及糖耐量异常患者的比例分别为24%和28%。这可能是因为我们研究中未将TIA 患者纳入调查人群。

表2 各组患者基线资料

55例入院FPG 正常者有11 例被诊断为糖尿病，19例被诊断为糖调节受损，仅25例为正常糖耐量患者，占45.5%。根据文献及我们的调查结果表明，相当数量的脑血管病患者存在糖代谢异常，检测空腹血糖配合OGTT，可早期、有效地确诊糖尿病和糖调节异常患者，并用予指导治疗，仅检测空腹血糖往往存在很大的漏诊风险。我国南方城市最近调查发现，若不进行OGTT 试验，单纯检查空腹血糖，将会有89.1%糖调节受损患者和14.1%的糖尿病患者被漏诊，共约有51.4%的糖代谢异常患者将被漏诊［6］。国内已有学者建议空腹血糖在5.6～6.9 mmol／L的患者应常规作OGTT 检查，以筛查糖代谢异常的患者［7］。但是，对脑血管疾病而言，OGTT 并非常规检查，神经内科医师和患者对空腹和餐后血糖的检测重视不够。本研究中最初入选的100例患者，虽经努力也有15 例未能按要求完成OGTT 检查。国外研究调查发现，既往无糖尿病史的急性脑卒中患者，当其合并高血糖时，医生并未给予OGTT、GHbA1c检查进一步筛查糖尿病［8］。故本研究建议对脑血管病患者应常规检测空腹和餐后血糖，配合OGTT。

研究中入选患者入院FPG 升高者30例，其中诊断糖尿病者23例，占76.7%；糖调节受损者4例，占13.3%；正常糖耐量者3例，占10%，且此3例患者GHbA1c值为正常范围，说明为应激性高血糖。GHbAlc高低与血糖水平呈正相关，它可以代表测定前4～12周平均血糖水平，从而弥补常规血糖测定只代表瞬间血糖的不足，使其监测值可用来判定血糖增高的真正原因，是鉴别脑梗死早期应激性高血糖和糖尿病性脑梗死患者的简便方法。因此，FPG 与GHbAlc联合可鉴别高血糖原因。FPG 升高而GHbA1c正常说明血糖增高为暂时性［9］。糖尿病性脑卒中的不良预后与高血糖有关，有资料观察也表明糖化血红蛋白越高其疗效和预后越差［10］。所以，本研究建议对脑血管病患者中FPG 升高或OGTT 异常者应常规检测GHbA1c。

本研究结果显示除FPG、GHbA1c差异有高度统计学意义外（P均＝0.000），入院GCS、年龄、是否首次脑卒中差异也有统计学意义（P分别为0.046、0.003、0.013），与已有研究结果相符，说明糖尿病是脑卒中复发的一个独立危险因素，糖耐量异常亦是卒中再发的独立危险因素［11］。而年龄与糖尿病患病率呈正相关［12］。至于入院mRs、入院NIHSS、随访mRs、随访NIHSS、随访GCS、吸烟、饮酒、高血压病、冠心病史、血脂等的差异未有统计学意义，与已有的研究结果不完全一致，需要以后增加样本量进一步统计验证。

糖尿病作为脑血管疾病的一种独立危险因素，已得到公认，大多数文献报道认为糖尿病合并脑梗死的发生率比非糖尿病患者增加2～4 倍［11，13］，因受生活环境和饮食结构改变等诸多因素的影响，糖尿病的发病率逐年上升，糖尿病患者处于临床糖尿病诊断前期可长达12年，有一半左右的现患糖尿病患者未获得诊断，大部分患者是在出现糖尿病急性或慢性并发症后，才得到诊断和治疗［14］。因此，有必要提高临床医师及患者对糖尿病和糖调节受损的深入认识，在住院患者中常规筛查糖尿病和糖调节受损者，进行早期有效干预以减少复发、改善预后、提高生活和生存质量。

1 苗 青，李益明.糖尿病合并脑卒中的研究现状.中国临床神经科学，2008，16（4）：437－441.

2 中华医学会糖尿病学分会.空腹血糖受损下限诊断切割点的建议.中华医学杂志，2005，85（28）：1947－1950.

3 中华神经科学会中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29（6）：379－380.

4 程 莹，潘长玉.糖尿病和中间高血糖的定义和诊断（WHO／IDF评议报告）.中华内分泌代谢杂志，2006，22（6）：627－638.

5 Kernan WN，V iscoli CM，Inzucchi SE，et al.Prevalence of abnormal glucose tolerance following a transient ischemic attack or ischemic stroke.Arch Intern Med，2005，165（2）：227－233.

6 章成国，曾桄伦，张国华，等.佛山市急性脑血管病住院患者糖代谢异常调查.中华神经科杂志，2008，41（12）：824－826.

7 胡志兵，戴建武，曹莹，等.缺血性脑血管病患者糖尿病和糖调节异常的临床分析.中国脑血管病杂志，2007，4（1）：14－17.

8 Bravata DM，Kim N，Concato J.et.al.Hyperglycaemia in patients with acute ischaemic stroke：how often do we screen for undiagnosed diabetes？Q J Med，2003，96（7）：491－497.

9 刘 溪，毛小平.脑卒中急性期空腹血糖、糖化血红蛋白A1c及乳酸脱氢酸的测定.卒中与神经疾病，2006，13（2）：100－102.

10 冯 涛，戴艳萍，靳 美，等.急性脑梗死与糖化血红蛋白、糖化血清蛋白相关性探讨.中风与神经疾病杂志，2008，25（1）：57－59.

11 Vermeer SE，Sandee W，Algra A，et.al.Impaired Glucose Tolerance Increases Stroke Risk in Nondiabetic Patients With Transient ischemic Attack or Minor Ischemic Stroke.Stroke，2006，37（6）：1413－1417.

12 DECODE Study Group.Age－and Sex－Specific Prevalences of Diabetes and Impaired Glucose Regulation in13 European Cohorts.Diabetes Care，2003，26（1）：61－69.

13 Kissela BM，Khoury J，Kleindorfer D，et al.Epidemiology of ischemic stroke in patients with diabetes：The Greater Cincinnati／Northern Kentucky Stroke Study.Diabetes Care，2005，28（2）：355－359.

14 广东省糖尿病防治研究中心，广东省医学会糖尿病学分会.广东省住院病人糖尿病调查.中华医学杂志，2006，86（12）：815－818.