儿童马尔尼菲青霉感染1例

李胜涛，徐桂珍，史文元（郴州市第一人民医院／儿童医院检验科，湖南郴州 423000）

马尔尼菲青霉病（PSM）由马尔尼菲青霉（PM）感染所致。PM 作为一种少见的真菌，主要流行于东南亚和国内广东、广西地区，多分离自艾滋病患者。人体感染PM 后无明显特殊症状，但病情发展快，若不及时治疗，病死率较高。笔者从1例儿童患者中检出PM，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男性患儿，3岁，因“反复发热1个月，咳嗽10 d，体温最高达42.0 ℃”入院，入院查体：体温39.3 ℃，心率180次／分，呼吸60次／分，体质量10kg，神志清醒，精神反应差，皮肤黏膜稍苍白，皮肤未见明显黄染，无明显出血点，颈部可扪及黄豆大小淋巴结，质软，可移动，无触痛，无粘连，肝肋下约4cm处可扪及，质地较硬，脾肋下未扪及，未扪及明显包块，肠鸣音尚可，臀部可见瘀斑，四肢肌张力正常，肢体末端暖，足背动脉搏动有力。血常规检查：白细胞2.60×109／L，中性粒细胞70.4%，淋巴细胞24.6%，血红蛋白67g／L，血小板25×109／L，总蛋白52.5g／L，清蛋白24.1g／L，球蛋白28.4g／L，清蛋白、球蛋白比值0.8，丙氨酸氨基转移酶20.1U／L，天冬氨酸氨基转移酶219.6U／L，超敏C反应蛋白83mg／L，红细胞沉降率38mm／h，人类免疫缺陷病毒初筛试验提示可能为阳性，但尚未得到本地区疾病预防与控制中心的证实。

1.2 方法 采集患儿静脉血3mL，注入儿童专用血培养瓶（美国BD）及真菌血培养专用瓶（湖南天地人），采用Bact／Alert－3D240血培养仪进行培养，待其生长后移种于沙氏平板、哥伦比亚血琼脂平板各2份，分别于25、35℃进行培养，挑取单克隆菌落片，革兰染色后镜检。同时采集患儿骨髓标本，制备血涂片及骨髓涂片标本，瑞氏及糖原染色后镜检。

2 结 果

2.1 血涂片瑞氏染色 三系细胞明显减少，中性粒细胞及单核细胞内可见吞噬的圆形菌体，菌体中间有隔横将其分成2段，两端钝圆（见图1）。

图1 血涂片瑞氏染色（指针所示为PM 菌体）

2.2 骨髓片瑞氏染色 中性粒细胞可见吞噬的菌体，形态与血涂片镜检结果类似（见图2）。

图2 骨髓片瑞氏染色（指针所示为PM 菌体）

2.3 骨髓片糖原染色 可见糖原染色阳性菌体，中间有红色间隔（见图3）。

图3 骨髓片糖原染色（指针所示菌体中央有一红色横隔）

2.4 普通血培养标本检测 普通血培养标本涂片染色未见与血涂片一致的菌体，可见大量革兰阴性杆菌。

图4 35℃真菌培养染色（革兰阴性粗大腊肠样有间隔的杆菌）

图5 25℃真菌培养（真菌相产生红色色素渗入平板

图6 35℃真菌培养染色（革兰阴性扫帚状，孢子近似球形）

2.5 真菌血培养标本检测 真菌血培养标本转种平板，35℃培养24h后沙氏平板、哥伦比亚血琼脂平板上均可见灰褐色菌落，表面突起呈脑回状，染色后可见革兰阴性腊肠样粗大菌丝（见图4）。25℃培养后可见真菌样菌落，菌落最初呈浅灰褐色，膜样，中央可见白色绒毛状气生菌丝呈，向周围扩展，逐渐呈微红灰青色，4d后可见菌落周围有红色色素渗入沙氏平板（见图5），涂片染色镜检可见革兰阴性的分枝、分隔、无色透明菌丝，分生孢子梗光滑，部分菌丝有帚状枝生成，顶端可见单链分生孢子（见图6）。

3 讨 论

PM 最早分离自野生中华竹鼠的肝脏，是青霉菌属中已知的惟一双相型真菌，易感者主要是免疫力低下者及艾滋病患者[1]。PM 的主要特征是具有双相性，在自然界以菌丝形式存在，在组织中则可形成小的圆形或椭圆形细胞。PM 感染患者常合并多重感染，所以采取不同的培养方式可有效补充单一检测方法的缺陷。本例患儿普通血培养标本涂片染色为检出PM，可能与其他细菌生长速度大大超过PM，导致PM 生长受抑有关。真菌血培养则有利于PM 的生长和检出。真菌培养是诊断PMS的金标准。PM 作为双相性致病真菌，其双相性转变呈温度依赖性，25 ℃时呈菌丝相生长，37 ℃时呈酵母相生长。沙氏培养基25℃培养2～3d可见淡黄色绒状菌落，并产生红色色素渗入平板。多种其他检测方法的应用有助于PSM 的早期诊断，包括血清学检测及基于PM 58S、18SrRNA和特殊寡聚核苷酸引物的分子诊断技术，但目前尚未广泛应用于临床[2－3]。

人体主要通过细胞免疫清除经呼吸道或消化道感染的PM，但艾滋病患者因CD4＋细胞数量减少，无法经细胞免疫将其清除，极易因全身感染而死亡。PSM 如未得到及时诊治，患者病死率高达91.3%[4]。早期使用敏感的抗真菌药物进行治疗，PSM 可被治愈。然而，关于PSM 的治疗方案尚无统一意见。国内多联合应用两性霉素B和伊曲康唑治疗严重感染患者，对中度感染患者多单用伊曲康唑或酮康唑，治愈后应长期口服伊曲康唑维持治疗，并在整个疗程中同时采用免疫辅助治疗[5]。艾滋病患者应同时行高效抗逆转录病毒治疗[6]。

PM 感染所致PSM 好发于免疫功能受损者，特别是艾滋病患者。由于艾滋病患者不断增多，PM 感染者亦呈增多趋势。因此，对PM 进行深入研究并探索合理的治疗方案，在PSM 诊治方面具有十分重要的意义。

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