度洛西汀联合认知疗法对首发抑郁症疗效的临床对照研究

张子明 胡会娟 马元业 牛慧明 金毅琼 罗瑛婕

文献报道抗抑郁药物联合认知疗法对抑郁症的疗效可能优于单纯应用抗抑郁药物［1-4］。认知疗法是使患者纠正自己歪曲认知的一种心理治疗方法，这些歪曲认知可以导致负性情绪和消极行为。相关研究表明，认知疗法是一种有效的治疗抑郁症的方法，其有效性完全可以与抗抑郁药疗效相比。目前国内关于度洛西汀联合认知疗法对首发抑郁症疗效的研究还十分有限。为此本研究拟探讨度洛西汀联合认知疗法对首发抑郁症的疗效和安全性，为临床治疗提供实践指导。

1 对象与方法

1.1 对象为2011 年10 月～2012 年11 月于甘肃省天水市第三人民医院就诊的首发抑郁症患者。入组标准:①符合《中国精神障碍分类与诊断标准(第3 版)》(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease，third version，CCMD-3)抑郁发作的诊断标准［5］。②汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD-17)评分≥18分。③简易智能精神状态检查量表(Mini Mental State Examination，MMSE)评分＞24 分，具有一定的认知领悟能力，自愿接受认知治疗。排除标准:脑器质性精神障碍、癫痫、酒精及物质依赖、严重躯体疾病及有严重自杀倾向者。共入组80 例，采用随机数字表法分为两组。度洛西汀合并认知治疗组(A 组)40 例，男性17 例，女性23 例;年龄18～55 岁，平均年龄(35.5 ±11.8)岁;病程1～15个月，平均病程(10.3 ±9.6)个月。度洛西汀组(B 组)40 例，男性18 例，女性22 例;年龄17～56岁，平均年龄(35.6 ±12.3)岁，病程1～16 个月，平均病程(10.8 ±8.7)个月。两组间性别、平均年龄、平均病程差异无统计学意义(P 均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 药物治疗:两组均给予度洛西汀(上海中西制药有限公司，批号:110519)治疗，起始量为20mg/d，2 周内加至20～60mg/d，疗程均为8 周，未使用其他抗抑郁药及抗精神病药。23 例(29.0%)因失眠使用艾司唑仑2 周，剂量1～3mg/晚，2 例(2.5%)因明显副作用不能耐受而退出本研究，2 例(2.5%)因严重自杀企图或伤人住院治疗。

认知治疗:A 组在服用度洛西汀治疗同时配合个别Beck 认知治疗，1 次/周，每次50 分钟，共4～8 次。①建立治疗关系:通过提供真诚、安全、共情的环境，建立良好的治疗关系。②确定治疗方案:全面了解患者的心理社会因素，根据症状、性格特点、成长经历与其共同制定治疗方案。③归纳思维方式特点:应用功能失调性思维记录单(DTR)，了解负性自动思维、潜在的功能失调性假设，找出歪曲认知。④干预:通过深入的心理互动和实践，以现实的具有较强适应能力的认知方式代替歪曲的认知，建立起合理信念，从而改变负性情绪和不良行为。

1.2.2 评定方法 采用HAMD-17 评定疗效，于治疗前及治疗第2、4、6、8 周末各评定1 次。减分率≥80%或总分≤7 分为痊愈，79%～50%为显著进步，49%～30% 为进步，＜30% 为无效［2］。采用副反应量表(Treatment Emergent Symptom Scale，TESS)于治疗前和治疗2、4、6、8 周末评定不良反应。量表评定由两名高年资主治医师进行，一致性检验Kappa 值为0.89。

治疗前及治疗后第4、8 周末检查血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、脑电地形图等。

1.3 统计方法 采用SPSS 10.0 统计软件分析，计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 治疗8 周末，A 组痊愈23 例(57.5%)，显著进步8 例(20%)，进步4 例(10%)，无效5 例(其中1 例脱落)，总有效率87.5%。B 组痊愈17 例(42%)，显著进步7 例(17.5%)，进步8 例(20%)，无效8 例(其中脱落2 例，2 例转入病房住院治疗)，总有效率80%。治疗8 周末两组总有效率差异无统计学意义(χ2=2.03，P ＞0.05)。

2.2 两组HAMD 评分比较 两组治疗后HAMD-17 评分均较治疗前下降(P ＜0.01)，A 组于治疗2、4、6、8 周末HAMD-17 评分较B 组降低，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后HAMD 评分(±s，分)

表1 两组治疗前后HAMD 评分(±s，分)

注:与治疗前比较aP ＜0.01;与B 组比较bP ＜0.05。

2.3 不良反应比较

A 组不良反应共21 例(52.5%)，分别为恶心6 例(16.3%)、便秘2 例(5.0%)、视物模糊2 例(5.0%)、头晕2 例(5.0%)、呕吐1 例(2.5%)，血常规异常3 例(7.5%)、心电图异常3 例(7.5%)、肝功能异常2 例(5.0%)。B 组出现不良反应27 例(67.5%)，常见恶心7 例(17.5%)、视物模糊3 例(7.5%)、头晕3 例(7.5%)、便秘2例(5.0%)、呕 吐1 例(2.5%)、激 越1 例(2.5%)，血常规异常4 例(10.0%)、心电图异常4 例(10.0%)、肝功能异常2 例(5.0%)。上述不良反应多为一过性，一般能耐受，继续治疗可减轻或自行消失，部分经对症处理后减轻。B 组2例因躁狂发作转入病房住院治疗。治疗第2、4、6、8 周末两组患者TESS 总分差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组TESS 量表总分比较(±s，分)

表2 两组TESS 量表总分比较(±s，分)

3 讨论

本研究显示，两组治疗2 周末HAMD-17 评分均较治疗前下降(P ＜0.01);在治疗2、6、8 周末，A 组HAMD-17 评分均较B 组低，两组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)，说明联合治疗可较快改善抑郁症状。这与抑郁症发病机制有神经生化改变的病理基础，也有认知歪曲的心理因素有关。凌云熹等［6］研究表明度洛西汀治疗抑郁症疗效显著。然而药物治疗后在一定时间内虽可改善抑郁症状，但很难改变患者的歪曲认知，认知疗法可纠正抑郁症患者歪曲认知，改善其情绪和行为，促进临床症状的缓解，提高社会适应能力。因此度洛西汀联合认知治疗治疗抑郁症，可能达到更佳疗效。

虽然A 组发生不良反应21 人次少于B 组的27 人次，但两组患者TESS 总分差异无统计学意义(P ＞0.05)。其副反应程度可能相当。

由于本研究样本量有限，需较大样本的随机双盲对照研究进一步验证。还可观察远期疗效，就度洛西汀联合认知疗法对抑郁症复发率的影响进行研究。

1 张少丽，石少波.抑郁症治疗的研究进展［J］.精神医学杂志，2008，21(2):156～160.

2 孟焱，张红梅，李战文.米氮平联合认知疗法治疗抑郁症对照研究［J］.临床心身疾病杂志，2008，14(4):306～608.

3 陈恩民.帕罗西汀联合认知疗法治疗抑郁症对照研究［J］.中国健康心理学杂志，2010，18(9):1031～1032.

4 郑云胜，李小莲，刘勇鹰.认知疗法并用文拉法新缓释剂治疗抑郁症的对照研究［J］.精神医学杂志，2007，20 (5):287～288.

5 中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准［M］.第3 版.济南:山东科学技术出版社，2001:87～88.

6 凌云熹，阳中明.度洛西汀治疗抑郁症对照研究的Meta 分析［J］.四川精神卫生，2011，24(1):18～20.