丙泊酚静脉麻醉与臂丛神经阻滞麻醉下手法松解治疗冻结肩的临床疗效对比

周锋

肩关节周围炎又叫冻结肩或痛性肩关节挛缩症[1]，是中老年患者常见的慢性损伤性疾病，好发于40～60岁，女性多[2]。临床根据其病理过程将其分为凝结、冻结及解冻三期，其中以冻结期最为严重[3]。现多采用手法松解对患者进行治疗，但该种治疗方式需麻醉介入。为了寻找对该治疗方式有益的麻醉方式，笔者做了此次分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2009年5月-2012年5月收治的冻结肩患者92例，分为研究一组和研究二组，每组各46例。研究一组男24例，女22例，年龄41～69岁，平均（56.1±3.8）岁；研究二组男23例，女23例，年龄43～71岁，平均（56.5±2.7）岁。两组所有患者都无其他疾病史，均以肩周疼痛慢性加重、活动受限、局部按压痛为主要临床表象，都经X光片确诊为冻结肩，在基础资料方面比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 所有患者在治疗前都禁食、禁水6 h以上。治疗开始前准备好氧气，对患者进行面罩给氧，同时对患者进行心电监测，记录患者的MAP、HR、SpO2，研究一组建立静脉通道后先使用芬太尼合阿托品静脉注射，然后使用丙泊酚（剂量随患者的体质而定）缓慢静脉推注，同时与患者进行交谈，确定患者意识消失后，开始手法松解治疗，如治疗未完成患者出现苏醒迹象时，可追加使用。研究二组确定肌间沟并以此为入路，回抽无血时使用2%利多卡因注射液10 ml加生理盐水10 ml或0.25%布比卡因30 ml混合液行臂丛神经阻滞麻醉，麻醉成功后使用手法松解对患者进行治疗。观察两组患者治疗前及治疗中的MAP、HR、SpO2，并于治疗结束30 min后询问患者对疼痛有无知晓感。

1.3 统计学处理 本文中计数资料用卡方检验器V 1.61分析，均数资料经简明统计学处理器2.0分析，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 研究一组患者在治疗过程中均对疼痛无知晓，研究二组患者均伴有不同程度的疼痛。

2.2 两组治疗前各参数值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。研究一组治疗中MAP、HR值较治疗前降低，SpO2无变化；研究二组各参数值较治疗前无变化；两组治疗中MAP、HR比较，差异有统计学意义（t=3.61和3.11，P<0.05）；两组治疗中SpO2值比较差异无统计学意义（t=0.32，P>0.05）。见表1。

表1 两组治疗前和治疗中的各参数比较（±s）

表1 两组治疗前和治疗中的各参数比较（±s）

组别 时间 MAP（mm Hg） HR（次/min） SpO2（%）研究一组（n=46） 治疗前 89.39±3.61 85.19±5.57 98.83±2.57治疗中 87.51±3.59 81.06±8.64 98.61±2.12研究二组（n=46） 治疗前 89.48±2.55 85.37±5.26 98.59±2.417治疗中 89.55±1.35 85.49±4.33 98.47±2.03

3 讨论

冻结肩是肩关节的严重病变阶段，对患者的工作和生活产生巨大影响。肩关节主要由腋神经和肩胛神经支配，臂丛神经纤维来自C5～T1神经根，上干主要支配腋神经、肌皮神经和相应的肌肉，以及拇指的感觉神经，中干影响桡神经和相应肌肉，以及中指的感觉神经，下要影响正中神经、尺神经和相应的肌肉，以及小指的感觉神经。冻结肩常因疼痛刺激引起反射性的局部血液循环障碍。现临床对其进行治疗方法主要以手法松解为主，具体操作方法为：患者取仰卧位，医师位于患者头部，待患者完全麻醉后，医师左手按住患者患侧肩部，右手握住肘部，先将上肢抬高后外展，最后旋转至另一侧肩胛下角，听到撕裂声后停止，操作时力度应均匀、适当，如过小则治疗不到位；如过大容易引起肩部骨折或脱位[4]。由于该种治疗方式多伴有患者不能忍受的疼痛，故良好的麻醉方式是治疗该病的先决条件。以往临床多使用局部浸润麻醉，但肩周炎的病变范围较广泛，局部浸润麻醉效果多不理想，患者的疼痛感减轻不明显。现临床多采用丙泊酚静脉麻醉和肌间沟臂丛神经阻滞麻醉来配合冻结肩的手法松解治疗。

广义的冻结肩，指的是肩关节周围软组织任意部位的无菌性炎症，除肩周炎外，还包括喙突炎、肱二头肌长头肌腱炎、冈上肌腱炎、肩峰下滑囊炎、三角肌下滑囊炎、肩背部筋膜炎、肩袖损伤、肩峰下撞击征及肩胛上神经卡压综合征等[5]。肩周炎的病变部位虽多，但主要还是发生在盂肱关节周围，该部的神经组织较丰富。因此，肌间沟臂丛神经阻滞麻醉的效果具有一定的局限性，患者也可伴有不同程度的疼痛。本组资料内使用肌间沟臂丛神经阻滞麻醉的一组患者在治疗过程中均伴有一定的疼痛，较好的说明了该种麻醉方式的局限性。丙泊酚属短效麻醉药物，其起效和消退均较快，如注射速度过快或剂量过大，容易对患者的呼吸和循环产生抑制。因此，治疗前多主张使用阿托品，以防止对患者的呼吸循环产生影响。本组资料内使用丙泊酚静脉麻醉的46例患者在麻醉开始前均使用了阿托品，但是在治疗过程中，其动脉压、心率均伴有不同程度的下降，但未对患者的生命安全造成威胁，且该组患者在治疗过程中对疼痛无任何知晓感。而使用臂丛神经阻滞麻醉的46例患者的动脉压、心率较治疗前均无明显变化，但患者均伴有程度不一的疼痛。因此笔者认为，对冻结肩的患者使用手法松解疗法进行治疗时，丙泊酚静脉麻醉和臂丛神经阻滞麻醉都是配合该治疗方式较理想的麻醉方式，但丙泊酚静脉麻醉起效快且止痛效果较好，如在密切观察生命体征和氧气充足的情况下使用，其较臂丛神经阻滞麻醉占有一定的优势。

肩周炎是一种慢性病变，其发生过程较长，因此临床恢复也需要一定的时间。手法松解是目前冻结肩的一种较理想的治疗方法，但其不能完全恢复肩部功能，故在治疗后患者还需进行如摸高、旋转、内外伸展等为主的功能锻炼，必要时可配合消炎镇痛的药物以增强对该病的治疗，防止肩部关节的再次粘连[6]，减少患者的痛苦。

[1] 黄鹂.冻结肩手法松解后关节腔内注入臭氧及玻璃酸钠的疗效观察[J].昆明医学院学报，2012，33（2）：126-129.

[2] 金安国.盂肱关节注射治疗压痛点不明确的冻结肩[J].临床骨科杂志，2012，15（2）：187.

[3] 姜山鸢，李海华，陈翔，等.氯诺昔康复合丙泊酚静脉麻醉用于冻结期肩周炎手法松解治疗的临床观察[J].江西医药，2007，42（12）：1178.

[4] 邓继红，黄杰锋.丙泊酚静脉麻醉与臂丛神经阻滞麻醉下手法松解治疗冻结肩的对比观察[J].中国中医药资讯，2011，3（15）：313-314.

[5] 郭跃跃，庄怀铭，林勇彬，等.功能锻炼联合局部封闭治疗冻结肩42例[J].广州医药，2011，42（4）：34-36.

[6] 刘明舟，曹淑萍，崔燕，等.两种麻醉下手法松解治疗肩周炎的疗效观察[J].宁夏医学杂志，2009，31（3）：275-276.