微创经皮肾镜与开放手术治疗复杂性肾结石疗效对比观察

朱玉高

复杂性肾结石是指结石较大且分布复杂的一种结石性疾病，包括多发性肾结石、鹿角形结石、体积在25 mm以上的肾盂内结石等[1]。治疗上，临床多以手术治疗为主，以往肾切口取石术虽有较好的取石效果，但手术创伤较大，术后并发症较多，给患者带来了巨大痛苦和不便[2]。因此，寻求一种取石效果好、创伤小、并发症少的取石方法以成为临床工作的重点。随着微创技术的不断发展与完善，微创经皮肾镜取石术已逐渐应用于临床，且取得了较佳的治疗效果。本科近年来对复杂性肾结石患者给予了微创经皮肾镜取石术治疗，临床上取得了满意效果。本文通过分组对比的方法，观察了微创经皮肾镜取石术与传统开放手术治疗复杂性肾结石的临床效果及安全性，并进行了对比分析，旨在进一步探讨微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的临床价值及优越性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次观察对象共58例，均来自2010年6月-2011年6月在本院接受治疗的复杂性肾结石患者，全部患者均经实验室检查确诊为肾结石患者，其中男38例，女20例；年龄19～71岁，平均（38.25±4.14）岁；病程7 d～18个月，平均（4.35±1.05）个月；单侧结石51例，双侧结石7例；结石类型：鹿角形肾结石21例，多发性肾结石29例，孤立性肾结石8例。根据手术方法不同将58例复杂性肾结石患者分为微创组（31例）和对照组（27例），两组患者均在手术前进行血、尿常规，肝、肾功能及胸片、心电图等常规检查，排除有手术禁忌证患者，并均签署了治疗知情同意书。两组患者年龄、性别、疾病类型等一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 均行开放手术取石术治疗，手术方法均按照传统手术方法进行，即1肋下或者12肋下做常规切口→游离肾脏并钝性分离→切开肾窦或肾盂→取出结石→缝合肾实质切口→关闭手术切口，手术后将X线检查的结石数目与取出的结石数目进行核对，若有残留，可在3个月后进行体位冲击波碎石。

1.2.2 微创组 本组患者均行经皮肾镜微创碎石术治疗。麻醉方法：硬膜外麻醉或全麻，麻醉起效后，患者取截石位，常规消毒后，在患侧输尿管口将尿道膀胱镜插入输尿管导管，导管到达肾盂后，退镜并留置导尿管，然后帮助患者取俯卧位，适当垫高腹部，根据术前结石检查结果（结石位置及数量）选择合适的穿刺点，一般穿刺点在11肋间或12肋缘下处为宜。通过注入0.9%氯化钠注射液制造人工肾积水，然后用肾穿刺针进行穿刺，当穿刺针进入肾集合系统后，拔出针芯，若有尿液流出，则表明穿刺成功，穿刺成功后导入斑马导丝，使其进入肾盂后盘曲，拔除穿刺针鞘，用扩张器沿导丝从8F逐渐扩张到16F，然后置入16F套管，经皮肾镜取石通道建立完成。将输尿管置入，观察结石部位、大小情况，较小结石可通过输尿管注水冲出，大块结石采用气压弹道碎石机击碎后冲出，若仍有较大块结石，可采用取石钳取出。取石完毕后，拔出输尿管导管，置入双J管进行引流，留置肾造瘘管并缝合固定，手术完毕。术后复查X线片，观察有无结石残留，若无残留可在术后7 d拔出肾造瘘管，术后21 d左右拔除双J管。

1.3 观察指标 观察两组结石清除率、手术及并发症情况，并进行对比分析。

1.4 统计学处理 所得数据均采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比（%）表示，采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者结石清除率比较 微创组29例患者肾结石全部清除，有残留结石患者2例，结石清除率为93.55%；对照组25例患者肾结石全部清除，有残留结石患者2例，结石清除率为92.59%；两组患者肾结石清除率比较，差异无统计学意义（字2=2.114，P>0.05）。

2.2 两组患者手术情况比较 微创组手术时间、术中出血量、术后下床活动时间及平均住院时间均明显低于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.01或P<0.05）。见表1。

表1 两组患者手术情况比较（±s）

表1 两组患者手术情况比较（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） 下床活动时间（d） 住院时间（d）微创组（n=31） 60.56±32.47 205.35±23.38 3.445±1.628 5.25±1.36对照组（n=27） 118.26±28.46 417.29±36.28 5.952±2.74 8.79±2.41 t值 11.525 10.336 6.771 5.129 P值 <0.01 <0.01 <0.05 <0.05

2.3 两组并发症情况比较 微创组术中出血2例，输尿管损伤1例，术后切口感染2例，大出血及尿瘘各1例，并发症发生率为19.35%；对照组术中出血4例，尿管损伤2例，肾盂损伤1例，术后切口感染2例，大出血及尿瘘各3例。并发症总发生率为44.44%。以上并发症均给予积极治疗后好转，治疗期间均未见死亡病例。微创组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（字2=5.335，P<0.05）。

3 讨论

复杂性肾结石是临床常见的一种肾内结石性疾病，其复杂程度与结石大小、形态及分布情况有直接关系，同时也会受结石成分、患者肾功能情况及感染等因素的影响。由于复杂性肾结石的发生原因与影响因素较多，临床治疗较为困难，已成为泌尿外科的一种比较棘手的疾病[3]。治疗上，以往临床多采用开放手术取石或体位冲击波碎石术治疗复杂性肾结石，开放手术虽有较好的取石效果，但手术对机体创伤较大，术中出血量较多，术后很易并发出血、感染等并发症，给患者带来了巨大痛苦和不便。而体位冲击波碎石术在治疗复杂性肾结石时，往往需要多次的碎石才能达到取石效果，很易导致患者肾间质出血，从而加重肾实质的损害[4]。

随着微创技术的发展与完善，经皮肾镜微创取石术已逐渐应用于临床，有关研究表明，经皮肾镜微创取石术治疗复杂性肾结石具有手术创伤小、术中出血量少、手术时间短、术后恢复快等诸多优点[5]，且具有较好的结石清除率。为进一步探讨微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的临床价值及优越性。笔者通过分组对比的方法，观察了微创经皮肾镜取石术与传统开放手术治疗复杂性肾结石的临床效果及安全性，并进行了对比分析，结果显示，微创组手术时间、术中出血量、术后下床活动时间及平均住院时间均明显低于对照组（P<0.01或P<0.05）；微创组并发症发生率明显低于对照组（P<0.05），而两组患者肾结石清除率比较差异无统计学意义（P>0.05）。表明微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石与开放手术具有相同的结石清除率，且在手术及并发症方面优于开放手术治疗。笔者认为，在对复杂性肾结石患者性微创经皮肾镜取石术时应注意以下几点：（1）术前要充分掌握结石形态、大小及与周围组织关系情况，以便为术中穿刺做出良好定位。（2）穿刺时要做到“能浅勿深”，以减少其手术损伤，降低并发症。（3）尽量保持穿刺点、肾盂输尿管交界处和结石位置为一条直线，以提高取石成功率。

总之，微创经皮肾镜碎石术治疗复杂性肾结石具有结石清除率高、创伤小、恢复快、并发症少等优点，是目前治疗复杂性肾结石的一种较佳手术方法，值得临床推广应用。

[1] 舒杨柳，郑劲松，邱元株.微创经皮肾镜取石术治疗肾结石[J].当代医学，2010，16（20）：93-94.

[2] 丁萍.微创经皮肾镜钬激光碎石术后并发症的分析与护理[J].中华护理杂志，2008，43（2）：132-137.

[3] 何乐业，戴应波，蒋志强，等.mPCNL治疗上尿路结石的临床研究[J].临床泌尿外科学杂志，2009，24（2）：135-137.

[4]王晓锋，黄贵闽，敖敏，等.经皮肾镜输尿管镜联合超声/气压弹道碎石清石技术临床应用（附86例报告）[J].四川医学，2007，28（2）：209.

[5]麦源，尹杰，麦能斌.经皮肾镜取石术后发热的危险因素及其处理[J].中国现代医生，2010，48（14）：30-31.