踝关节镜下切除滑膜组织150例临床病理特点

高士基 陈文庆 郭秦炜 焦晨 荆立忠 胡跃林

北京大学第三医院运动医学研究所（北京100191）

滑膜炎是由许多疾病引起的滑膜组织充血、水肿、增生的一种炎性反应，临床主要表现为关节肿胀、疼痛、功能受限。膝关节是人体最大的滑膜关节，文献报道病例较多，而踝关节滑膜炎的病例报道相对较少，且多针对特异性滑膜炎（主要是色素沉着绒毛结节性滑膜炎）的诊断和治疗[1，2]。 本文回顾性分析了2001年11月～2012年4月在我所行踝关节镜手术切除滑膜的患者临床病理资料，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2001年11月～2012年4月在我所行踝关节镜手术并切取送检滑膜组织的患者共计150例。男115例，女35例；职业运动员12例；平均年龄31.3岁（12～78岁）；左踝72例，右踝78例。114例（76.0%）患者有踝关节创伤史，其中运动伤75例，生活意外伤39例，无明确外伤史36例。

1.2 临床表现

踝关节活动后疼痛、肿胀和活动受限是最常见的主诉，141例 （94.0%）有踝关节疼痛症状，101例（67.3%）有踝关节肿胀症状，32例（21.3%）有踝关节活动受限，36例（24.0%）有踝关节不稳症状。

查体，踝关节压痛（133例，88.7%），其中关节隙压痛（107例，71.3%），内、外踝压痛（64例，42.7%），跗骨窦压痛（17例，11.3%），踝关节肿胀（58例，38.7%），活动度受限（32例，21.3%），踝背伸痛（40例，26.7%），踝跖屈痛（33例，22.0%）等。7例患者可在关节隙处触及肿物，其中5例术后证实为色素沉着绒毛结节性滑膜炎，另外2例中，1例为术后证实为结节性慢性滑膜炎，1例术后诊断为腓骨肌腱腱鞘囊肿。

辅助检查:104例术前行核磁共振（MRI）检查，20例行X线检查，4例行CT检查，22例未行任何检查。

1.3 诊断

诊断依据患者临床表现及体格检查，结合MRI结果，术后病理明确诊断。

术前以慢性滑膜炎为第一诊断入院的病例48例，46例术后病理与术前符合，另外2例术前诊断色素沉着绒毛结节性滑膜炎患者，术后病理证实为慢性非特异性滑膜炎。术前单纯诊断为踝关节慢性滑膜炎的病例仅25例，其中21例术后诊断与术前相符合，其余4例术后证实3例合并距骨软骨损伤，1例合并内侧副韧带损伤。其他病例术前第一诊断依次为踝关节韧带损伤 （断裂）（27例）和距骨骨软骨损伤（23例）。

1.4 手术方法

150例患者均行踝关节镜探查，48例以慢性滑膜炎为第一诊断入院的病例中，15例另行距骨软骨修整术，8例另行距下关节清理术，3例术中行踝关节游离体取出术，1例另行腓骨肌腱清理术。仅26例患者单纯行踝关节镜下滑膜部分或全部切除术。术后滑膜标本均行常规组织学病理检查，患者合并其他病损均在手术中得到相应处理。

1.5 统计学分析

分析患者的性别和年龄分布、创伤因素、临床表现、滑膜炎病理类型、合并踝关节其他损伤等，采用χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 性别和年龄分布

150例踝关节滑膜炎中，男115例（76.7%），女35例（23.3%），男女比例3.3∶1。 平均年龄31.3岁（12～78岁），其中 <20岁27例，20～39岁90例，40～59岁29例，60岁以上4例。

2.2 创伤因素

表1显示，慢性非特异性滑膜炎和特异性滑膜炎的创伤因素差异有统计学意义 （χ2=13.468，P<0.005）。

表1 慢性非特异性滑膜炎和特异性滑膜炎的创伤因素（例）

运动损伤共75例，男女比例8.4∶1（非运动伤中男女比例为16∶9），差异具有统计学意义（χ2=13.453，P<0.005）。分布于篮球、足球、田径、排球、网球、体操、跆拳道、摔跤、橄榄球等项目中，其中篮球最多见（28例，40.0%），其次为足球（16例，22.9%）。

2.3 术后病理

150例术中切取的滑膜标本均行常规组织学病理检查，慢性非特异性滑膜炎115例（76.7%），色素沉着绒毛结节性滑膜炎16例（10.7%），慢性滑膜炎伴含铁血黄素沉积6例（4.0%），滑膜软骨瘤病6例（4.0%），痛风性滑膜炎3例（2.0%），急性滑膜炎2例（1.3%），结核性滑膜炎1例（0.7%），滑膜血管瘤1例（0.7%）。

2.4 合并损伤

单纯诊断踝关节慢性滑膜炎25例（16.7%），其余125例（83.3%）均合并同侧踝关节其他损伤，其中踝关节软骨损伤最多见（62例，49.6%），其余合并损伤主要有踝关节韧带损伤（34例，27.2%）、踝关节骨关节病（34例，27.2%）、关节游离体（22例，17.6%）、踝关节撞击综合征（14例，11.2%）等。

3 讨论

滑膜组织是覆盖于关节囊内面的一层结缔组织膜，由内膜和滑膜下组织组成。滑膜具有丰富的血管网，能够分泌滑液，滑液具有润滑关节、提供营养、扩散因关节活动产生的热量等作用[3]。关节滑膜组织本身或关节内结构异常或损伤，导致炎症介质释放，使滑膜产生不同的炎症反应，滑膜组织充血水肿，渗出增加，即形成滑膜炎。最常见滑膜炎病理分型为慢性非特异性炎，较少见的病理分型包括色素沉着绒毛结节性炎、滑膜软骨瘤病、痛风性炎、结核性炎、类风湿性、滑膜血管瘤等。无论哪种类型滑膜炎，临床上均导致关节肿胀、疼痛、功能受限等，多数伴有关节腔积液。

本组病例术后病理结果显示，慢性非特异性滑膜炎115例（76.7%），色素沉着绒毛结节性滑膜炎16例 （10.7%），慢性滑膜炎伴含铁血黄素沉积6例（4.0%），滑膜软骨瘤病6例（4.0%），痛风性滑膜炎3例（2.0%），急性滑膜炎2例（1.3%），结核性滑膜炎1例（0.7%），滑膜血管瘤1例（0.7%）。从以上临床病理数据看，慢性非特异性滑膜炎患者人数在踝关节滑膜炎患者总人数中的比例高达76.7%，占绝大多数，而在特异性滑膜炎中，色素沉着绒毛结节性滑膜炎则更多一些，比例为48.5%（16/33）。

慢性非特异性滑膜炎镜下病理多表现为滑膜组织呈乳头状或绒毛状增生，同时伴小血管增生，多以淋巴细胞为主的慢性炎细胞浸润，伴或不伴肉芽组织形成。色素沉着绒毛结节性滑膜炎病理多为滑膜肥厚，增生的绒毛聚集成海绵垫状或融合成结节样，增生肥厚的滑膜具有丰富的毛细血管，可反复引起关节腔内出血，导致吞噬含铁血黄素的巨噬细胞增多。结节性绒毛增生引起关节腔内出血增加，关节腔内出血又加剧绒毛增生，形成恶性循环。色素沉着绒毛结节性滑膜炎的病理特点决定其临床表现与一般慢性滑膜炎有所不同，其治疗也不一样，非特异性滑膜炎仅做关节镜下滑膜切除即可，而色素沉着绒毛结节性滑膜炎为防止复发，需在术后进行小剂量的放射治疗。Saxena等[4]报道了10例色素沉着绒毛结节性滑膜炎运动员，均不同程度伴有腱鞘炎、骨软骨损伤、三角骨损伤及肌腱损伤。结核性滑膜炎滑膜组织则呈慢性干酪性肉芽肿性炎。

4 总结

踝关节滑膜炎病例中，慢性非特异性滑膜炎占大多数，占76.6%（115/150），而在特异性滑膜炎病例中，色素沉着绒毛结节性滑膜炎则较多见，占48.5%（16/33）。不同病理类型的滑膜炎，治疗方法不同，临床应结合病理对症治疗。

[1]Tyler WK，Vidal AF，Williams RJ，et al.Pigmented villonodular synovitis.J Am Acad Orthop Surg，2006，14:376-385.

[2]Sharma H，Jane MJ，Reid R.Pigmented villonodular synovitis of the foot and ankle:forty years of experience from the Scottish bone tumor registry.J Foot Ankle Surg，2006，45:329-336.

[3]Christoforakis JJ，Sanchez Ballester J，Hunt N，et al.Synovial shelves of the knee:Association with chondral lesions.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2006，14:1292-1298.

[4]Saxena A，Perez H.Pigmented villonodular synovitis about the ankle:a review of the literature and presentation in 10 athletic patients.Foot Ankle Int，2004，25:819-826.