连续性血液滤过治疗重症急性胰腺炎22例

和雪梅

重症急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP）又称急性坏死性胰腺炎（ANP）及急性出血性胰腺炎（AH-NP），是临床上多发的急危重症。病情发展快，不易控制，早期即可发展为休克和多脏器功能障碍综合征（MODS），死亡率至今仍在25%以上[1]，控制SAP的发展己成为一个重要的问题。本科自2010始与ICU科、普、消化内科合作，采用床旁连续替代治疗（CRRT）重症急性胰腺炎，22例患者都能很好的控制了疾病的发展，取得了满意疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年2月-2012年8月，本科共收SAP患者22例，其中男15例，女7例，年龄31～70岁，平均（48.4±2.5）岁，均符合中华医学会外科学分会胰腺外科组2001年制定《重症急性胰腺炎的临床诊断及分级标准》[2]。22例均合并全身炎症反应综合征（SIRS）[3]，6合并急性肾衰竭（ARF），4合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS），6合并多器官功能障碍综合征（MODS）。SAP的诱因为胆道梗阻性4，暴饮暴食10例，酒精性2例，胰腺炎复发2，原因不明4例。

1.2 治疗 均给予常规治疗方法，包括禁食、持续性胃肠减压、解痉止痛、抗感染、维持水、电解质平衡、营养支持等治疗。

1.3 床旁连续替代治疗（CRRT） 血液滤过方法： 一旦确诊SAP，并在急性反应期中，尽早行床旁连续替代治疗（CRRT）。

1.3.1 血管通路 行股静脉置管建立临时血管通路流量为200～300 ml/min。

1.3.2 床旁CRRT装置 使用百特BM-25血液滤过机，血路管为BM-25专用血路管，使用F60、F60S、AN69、AV600等滤器，血路管不复用，滤器每天更换。

1.3.3 置换液为（改良）PORT配方增减。

1.3.4 治疗时间和方法 根据患者病情每天治疗6～8 h，治疗时间约3～8 d，平均治疗天数（4±0.8） d，置换量为20～35 L/d[4]，以保证治疗基本在白天完成的原则（日间CRRT），以便于患者休息、检查及其他治疗；但病情需要也可连续进行。置换液流量为3500～4500 ml/h。并根据病情变化调整前后稀释方式。

1.3.5 抗凝剂的应用 滤器和管路使用前用0.2 g/L的肝素生理盐水预充浸泡0.5 h。采用低分子量肝素抗凝，首剂2000～3000 IU，有严重出血倾向者采用前稀释无肝素治疗。

1.3.6 超滤量根据患者容量负荷情况进行调整。

1.4 观察指标

1.4.1 治疗前后呼吸、血压、心率、神智、腹部体征等（生命征、临床体征）。

1.4.2 治疗前后肾功、血、尿淀粉酶、C-反应蛋白（CRP）、电解质、血糖、血气分析。

1.5 统计学处理 采用SPSS 10.0软件，计量资料以（±s）表示，采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床改变 22例SAP患者在接受CRRT治疗后全部存活。全部患者CRRT治疗中血压波动减小，血液动力学渐稳定，治疗后血压、心率、呼吸逐渐稳定；腹痛症状明显缓解并好转。有7例使用静脉注射升压药减量、停用；5例ARF患者尿量逐渐增多，肾功渐恢复；其中6例行呼吸末正压（PEEP）通气；4例行急诊剖腹手术，切除坏死胰腺组织，进行胰腺外周引流。

2.2 生化指标的改变 经CRRT治疗后11例患者电解质、血糖、血气分析均基本调控在正常范围内，而血尿淀粉酶（AMS）、C-反应蛋白（CRP）均有明显降低，治疗前较高的BUN、Scr也有显著下降；差异有统计学意义（P<0.05）。说明了CRRT治疗对SAP有着良好的疗效。见表1。

表1 治疗前后AMS、BUN、Scr、CRP的变化

3 讨论

SAP的发病机制较复杂，有多种因素参与[5]。在发病初期，胰腺组织中的巨噬细胞被激活，产生TNF-α、IL-1、IL-6等促炎细胞因子，在合并严重感染和内毒素血症时，可促使产生大量促炎细胞因子，使毛细血管通透性增加及中性粒细胞粘附和渗出，并向局部及全身释放各种毒性介质，激发过度炎症反应即瀑布样效应[6]，引起炎症反应综合征（SIRS），结果使局部病变加重，而全身过度炎症反应使多个器官或系统功能受损。SAP的死亡原因主要是合并严重的并发症所致，所以及早采取预防措施，防止MODS的发生是提高SAP抢救成功率的关键[7]。由于CRRT具有强大的对流、吸附作用，可有效的清除大量的细胞因子，如IL-1、IL-6、TNF-；清除胰腺组织损伤过程中产生的炎症介质，阻断因促炎细胞因子引起的SIRS，使促、抗细胞因子达到新的平衡[8]，并维持水、电解质、酸硷平衡和内环境稳定，改善微循环功能；维持肾功能，防止在急性反应期的多器官功能衰竭的发生，明显改善了SAP的预后。而且由于肾功能衰竭，液体入量受到限制，行CRRT治疗不必限制液体入量，可为机体提供充足的营养支持，使能量供应充足，药物治疗到位。

所以，SAP早期行CRRT的治疗不仅可以有效的缓解临床症状，更可以对内环境的精确调控，还可通过直接清除致病性炎症介质，改善组织氧的利用，并为积极的营养支持创造有利条件，有益于SIRS病理过程的改善；从而阻止SAP的进程，达到治疗SAP的目的，明显提高SAP的预后，降低SAP的病死率。 通过应用CRRT等综合治疗SAP的临床观察，体会到尽早进行CRRT治疗可控制病情恶化，有效地改善病情，缩短了病程，也减轻患者的痛苦。而日间CRRT不但节约治疗成本，更便于患者的检查、休息及其他治疗。本组方法疗效确切，值得进一步的推广应用。

[1]季大玺，谢红浪，刘芸，等.连续性肾脏替代治疗在重症急性肾功能衰竭救治中的应用[J].肾脏病与透析移植杂志，1997，5：416.

[2]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治原则草案[J]. 中华外科杂志，2001，12：963.

[3]谢红浪.连续性肾脏替代治疗对炎症介质的影响[J].肾脏病与透析移植杂志，1999，3：274.

[4]不同剂量连续性静脉静脉血液滤过对多器官功能障碍综合征疗效的影响[J].中国急救医学，2011，31（5）：20.

[5]Yekebas E F，Treede H，Knoefel W T，et al.Influence of zerobalanced hemofiltration on the course of severe experimental pancreatitis in pigs[J].Ann Surg，1999，229：514522.

[6]崔乃强，吴咸中.重症急性胰腺炎治疗的现况和展望[J].中国危重病急救医学，2004，16：705-707.

[7]Honore P M，Jamez J，Wauthier M，et al.Prospective evaluation of shortterm，highvolume isovolemic hemofiltration on the hemodynamic course and outcome in patients with intractable circulatory failure resulting from septic shock[J].Crit Care Med，2000，28：3581-3587.

[8]白雪巍，孙备，姜洪池，等.血液滤过治疗重症急性胰腺炎的前瞻性临床研究[J].中华肝胆外科杂志，2009，15（3）：176-179.