重症手足口病心脏超声结果分析

许惠敏 张曦 李玉萍 曹海玮

手足口病（hand foot and mouth disease，HFMD）是由多种肠道病毒引起的急性传染病，常见柯萨奇病毒A16（CoxsackievirusA16，CA16）型和肠道病毒71（Enterovirus71，EV71）型[1]。重症病例可引起神经系统、循环系统相关并发症而危及生命，具有较高的致死，致残率。该病患儿年龄小，变化快，病情凶险，临床处理困难。循环障碍尤其休克是重症手足口病治疗的难点之一。对重症手足口病是否存在心力衰竭以及休克发生的原因，目前争议较大，在治疗上有较大的盲目性，通过对重症患儿心脏功能的分析，探索重症手足口病患儿心脏功能状态，指导临床诊断与治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 212例重症患儿，临床诊断均符合2010年小儿手足口病的重（危重）症标准[2]。男132例（62.2%），女80例（37.7%）；年龄最小1个月，最大5岁，发病年龄≤1岁者29例（13.7%），1～3岁166例（78.3%），≥3岁17例（8.02%）；市区患儿4例（1.89%），城郊农村208例（98.11%）；平均住PICU天数6 d。正常对照组80例小儿，均为在笔者所在医院体检排除心肺等疾患的健康体检者。男46例、女34例，年龄6个月～4岁，平均2.3岁。

1.2 重症标准 出现神经系统受累表现，如精神反应差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性迟缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。危重症标准：出现下列情况之一者：（1）频繁抽搐、昏迷、脑疝。（2）呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰，肺部啰音等。（3）休克等循环功能不全表现[2]。

1.3 临床表现 212例重症手足口病患儿中皮疹212例（100%），发热206例（97.2%），惊战192例（90.6%），口腔疱疹182例（85.8%），嗜睡128例（60.4%），昏迷25例（11.8%），呕吐158例（74.5% ）， 肢体震颤72例（33.9%），循环障碍48例（22.6% ），咳嗽28例（13.2%），腹胀15例（7.1%），抽搐4例（1.9%），肺部闻及湿啰音20例（9.4%），肺出血9例（4.2%），其中4例肺出血患儿由外院转入。

1.4 实验室检查 白细胞计数≥15×109/L的154例（72.6%），其中中性粒细胞比例≥70%的68例（32.1%）；C反应蛋白≥10 mg/L的68例（32.1%）；脑脊液检查：212例均检查脑脊液，其中白细胞计数增高158例（74.5%），白细胞计数10～726×106/L，单核细胞占优势143例；212例均行大便病毒鉴定，其中检出柯萨奇病毒A16型36例（16.9%）和肠道病毒71型129例（60.8%），其他类型肠道病毒115例（54.2%），均阴性23例（10.8%）；胸部X线提示肺部有明显渗出32例（15.1%）；心脏彩超示左心射血分数（EF）≤60% 62例（29.2%）；脑电图异常48例（10.9%）；心电图出现T波及ST段改变20例（9.4%）；心肌酶CK-MB升高88例（41.5%）；肝功能异常2例（0.9%）；凝血功能异常1例（0.47%）。

1.5 使用仪器及方法 Philips CX50便携式彩色多普勒超声诊断仪，探头频率1～5 MHz，患儿取平卧位，于其胸骨左缘、心尖部、剑下区等进行多角度、多方位探测，并常规测量心腔、大血管内径、心肌厚度，观察瓣膜活动与室壁的运动情况。在左心长轴切面上测量并记录患儿心脏的右室舒张期内径（RVDd）、右室收缩期内径（RVDs）、左室舒张期内径（LVDd）、左室收缩期内径（LVDs）等、通过M型超声获得射血分数（EF）。所有数据均测量3次并取其平均值。

1.6 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件进行分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

重症组与正常组比较，RVDd、RVDs比较差异无统计学意义（P>0.05），LVDd、LVDs、EF比较差异有统计学意义（P<0.05或0.01），见表1。

表1 两组心腔大小、心功能的改变（±s）

表1 两组心腔大小、心功能的改变（±s）

*与正常组比较，P<0.05；**与正常组比较，P<0.01

组别 RVDd（mm） RVDs（mm） LVDd（mm） LVDs（mm） EF（%）重症组（n=212） 10.46±2.59 10.44±2.98 31.13±2.86* 22.85±4.67** 52.50±16.25**正常组（n=80） 10.50±1.62 11.49±1.76 29.33±2.63 17.52±2.30 72.27±6.32

3 讨论

重症、危重症手足口病可引起神经系统、循环系统相关并发症而危及生命，尤其是难以纠正的循环衰竭、肺水肿、肺出血临床处理更为困难，个别患者因心跳骤停死亡。重症手足口病病理改变处于研究中，对于重症手足口病是否存在心力衰竭以及休克发生的原因，目前争议较大。Fu等[3]对91例EV71脑干脑炎患儿进行心脏超声心动图检查，发现17例存在EF降低，这些患儿年龄中位数14个月，17例患儿中15例合并肺水肿，初始左室EF为22%～58%，（37±11）%，随后复查EF为16%～34%，（23±6）%，所有患儿均在12 h内迅速恶化为低血压休克并有13例死亡。高子芬等对5例手足口病死亡患儿（包括临床上有心肌炎症状者）进行尸检，未发现明显心肌病变[4]。有人发现进行了超声心动图和胸片检查的24例EV71脑干脑炎死亡病例均有左室功能减退[3]，其中17例合并肺出血。有人认为EV71手足口病并发脑干脑炎常导致患者快速死亡，其原因是急性心源性休克而不是神经源性肺水肿[5]。蔡华波等[6]的研究结果提示重症手足口患儿心排量明显降低。本研究对212例重症手足口患儿进行床旁心脏超声检查，并与正常组小儿心脏彩超结果进行对比分析，发现重症手足口病患儿出现心功能下降，表现为LVDd、LVDs上升，其差异具有统计学意义（P<0.05），尤以LVDs改变更为明显（P<0.01），EF下降，其差异具有统计学意义（P<0.01），右室舒张及收缩期内径改变无差异性。在212例重症病例中62例EF≤60%，其中肺水肿32例，循环障碍48例，肺出血9例。本研究结果显示手足口病重症病例患儿心脏收缩功能、舒张功能均下降，主要表现为左室收缩、舒张功能下降，这种心脏功能的改变，导致患儿出现循环障碍及肺水肿、肺出血。根据本次研究结果，对于重症及危重症中出现循环障碍的患儿给予了血管活性药物米力农及硝普钠，取得了一定了疗效。关于重症手足口病患儿出现心脏功能改变的原因还在研究中。一般认为EV71病毒感染后，脑干损害只要见延髓的腹侧、中间、和尾部，这些部位被认为是血管运动中枢的抑制枢纽或交感抑制机构，破坏后导致交感神经活性过度增高，引起儿茶酚胺类物质大量释放[7-8]。有文献推测儿茶酚胺只有一部分释放到循环系统中，还有很多聚集在交感神经末梢的心肌细胞内，心肌组织中儿茶酚胺增高引起细胞内钙过多，导致心肌收缩力降低和心脏功能的损伤[9]。儿茶酚胺释放增多引起的心肌微循环障碍导致局部缺血和它的直接毒性作用都可以造成心肌细胞的损害。另一方面儿茶酚胺增加引起的神经体液调节紊乱，导致冠状动脉痉挛，同时影响到心脏的传导系统和心肌的复极而导致心肌损害和心功能异常。目前的研究未发现心机本身病变，刘晓等[10]的研究提示心脏功能损伤与心肌酶升高可能与机体的交感神经兴奋性增加有关，是一种神经源性心肌顿抑。根据我们的研究结果，重症手足口病患儿存在心功能下降，推测重症手足口病患儿应存在神经源性心脏损害。根据本研究结果，重症手足口病患儿存在心功能下降，包括心脏收缩功能和舒张功能均有下降。推测由于心功能下降进而出现心源性休克、肺水肿，导致死亡[11-14]。

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