超声对剖宫产术后瘢痕子宫再妊娠分娩方式的指导价值

吴云

剖宫产术后瘢痕子宫再妊娠导致妊娠子宫破裂是产科严重并发症。有报道，国内发生率0.14%～0.55%，国外发生率0.008%～1%[1]。围产儿死亡率>50%，母体死亡率10%～40%[2]。超声诊断对孕期子宫下段瘢痕进行观察十分重要，其目的在于为临床医师提供产前子宫破裂的危险性，从而选择早期终止妊娠，指导临床医师选择正确的分娩方式。本次研究对象为2005年10月-2012年10月期间，采用B超诊断为瘢痕子宫妊娠的孕妇200例，采用B超诊断子宫下段厚度，并对子宫瘢痕进行分级，根据分级指导孕妇的分娩方式，现将临床资料报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 200例瘢痕子宫妊娠的孕妇年龄在26～39岁，平均（28.71±3.21）岁，停经6～11周，血β-hCG升高，尿PT阳性或弱阳性，患者均有子宫下段剖宫产史、停经史，从前次剖宫产到此次瘢痕部位妊娠的时间间隔为1.5～6年，平均（3.23±0.54）年。200例孕妇，剔除15例临床医师选择终止妊娠的孕妇后共185例，根据瘢痕愈合情况分为I级129例；Ⅱ级45例；Ⅲ级11例，三组孕妇的年龄、孕周等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法 采用德国产西门子SONOLINE，Adara 3.5 MHz凸阵探头，进行超声观察。采用标准化的扫描程序，对子宫下段前壁纵切和横切面分别测量2～3次，计算平均的厚度值。B超能够发现子宫下段可能出现的异常形态，并确定子宫下段的上，下界[3]。在此范围由上下扫查整个子宫下段是否连续。观察内容：早孕时胎囊着床位置，与子宫下段瘢痕的关系，子宫下段及壁厚度；晚孕时子宫下段厚度是否对称均匀；子宫底部行加压时，子宫下段是否产生对称的羊膜囊向母体腹前壁膀胱方向的膨出；子宫下段的三层结构是否完整，有没有缺损。

1.3 瘢痕愈合情况具体诊断标准 I级瘢痕：子宫前壁下段厚度≥3 mm，子宫下段各层次连续、均匀；II级瘢痕：子宫前壁下段厚度<3 mm，其回声层次失去连续性，追踪扫查见局部肌层缺失，加压时羊膜囊无隆起；Ⅲ级瘢痕：子宫前壁下段厚度<3 mm，局部羊膜囊向子宫下段前壁隆起。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件对数据进行处理，计数资料用字2检验，计量资料用（±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同孕周子宫下段子宫厚度的改变，孕妇在孕33周子宫下段已经基本形成，不同孕周子宫下段厚度测量结果不同，40～41周为（3.63±0.47）mm，显著小于38周及以下孕周，差异有统计学意义（P<0.05）。根据不同孕周对孕妇子宫下段厚度进行测量（因有些孕妇在测量子宫下段厚度时已经分娩，故每次测量时孕妇例数不同），其中33～36周185例（有15例临床医师选择终止妊娠），36～38周166例（已经有19例分娩），38～40周127例，40～41周114例。见表1。

表1 不同孕周子宫下段厚度改变

2.2 B超检查结果及妊娠结局 早孕期发现15例子宫下段妊娠，着床于子宫下段瘢痕的附近，如果继续妊娠，危险性很大，临床医师选择终止妊娠。其余185例孕妇中孕期瘢痕子宫妊娠基本稳定，33周之前，子宫下段未完全形成，37周以后子宫瘢痕限制下段拉伸，出现了下段瘢痕缺陷，所以中孕期妊娠过程较好。晚期B超检查结果及分娩结果，见表2。

3 讨论

瘢痕子宫如再妊娠容易引起如子宫破裂等之类的严重并发症，故瘢痕子宫再次妊娠应视为高危妊娠，对这些孕妇要进行更加严密的监护[4]。目前主张一次剖宫产术后一般不要再次妊娠。但实际上瘢痕子宫再妊娠的现象仍比较普遍，其发生率尚无确切报道，但据李慰玑等报道，瘢痕子宫妊娠后分娩占剖宫产总数的98%，人工流产占同期人工流产的7.36%。瘢痕子宫的再孕时间，从子宫瘢痕的形态学及组织化学变化的角度来看，以剖宫产术后2～3年再孕为宜[5]。

但从临床资料分析，虽然剖宫产术后短期内（1/2年内）再孕或分娩所出现的并发症较多，如人工流产易致穿孔、大出血等，但术后1/2～10年间瘢痕子宫妊娠所发生的子宫破裂、胎盘粘连等并发症与手术和妊娠间的间距时间无明显关系，产褥病发生率也不随其间距时间的缩短而增高，这说明在一定时间内瘢痕形成距妊娠的时间长短，不是影响子宫瘢痕妊娠并发症的主要因素，人体素质和首次造成子宫瘢痕的手术质量才是影响子宫瘢痕愈合及妊娠并发症的关键[6]。尽管如此，我们还要强调在剖宫产手术后一定要采取安全的避孕措施，再孕时要有一定的时间间隔（至少1年以上）。

剖宫产术后瘢痕子宫再妊娠的分娩方式，目前没有固定模式，尚存在着分歧。现在，剖宫产指征日益放宽，相对指征不断扩大，多数病例再次分娩时，首次剖宫产时的指征已不复存在，另外医生的操作水平不断提高，子宫切口愈合情况明显改善，所以约有40%左右的患者都能安全经阴道分娩，因此目前较为合理的观点是选择性再次剖宫产[7]。

阴道分娩的优越性，提高瘢痕子宫妊娠的阴道分娩率，可减少再次开腹手术给患者带来的各种危险和并发症，减轻患者的手术痛苦和经济负担，尤其是就我国目前的国情而言，医院病床普遍紧张，阴道试产成功能减轻产科、手术室和麻醉科的工作量，缩短住院时间，提高床位周转率。有些作者选择性阴道试产的成功率达67%～82%[8]，Nietlson选择160例适合试产者，阴道试产结果94%成功。阴道试产的适应证和禁忌证，瘢痕子宫妊娠分娩的经阴道试产必须具有以下几个条件：前次剖宫产指征已不存在，如前置胎盘、胎儿宫内窘迫、早破水、脐带脱垂等。

阴道试产的禁忌证：（1）存在前次剖宫产的指征，如骨盆狭窄、子宫或阴道畸形、子宫颈坚硬、子宫破裂修补术后及高龄未经阴道试产的孕妇等。（2）前次为古典型剖宫产或下段纵切口者。（3）前次剖宫产术后，可能有子宫瘢痕愈合不良者，如术后间隔时间过短，或术后曾有发热感染的历史，或子宫瘢痕处有胀痛或压痛者。目前尚无确定子宫瘢痕愈合情况的确切方法，有人曾用子宫腔碘油造影，但仅适用于本次妊娠之前。（4）估计胎儿过大，头位胎重≥3500 g臀位胎重≥3000g，或有明显的头盆不称情况，如胎头位置异常或胎位异常。（5）子宫瘢痕处有胎盘附着者。（6）本次妊娠有严重产科并发症或内科合并症者。（7）要求绝育者[9]。

阴道试产时需注意的问题：（1）向患者家属充分说明阴道试产的可能性和危险性，争取其对医生的配合。（2）临产后要有专人负责，最好在胎儿电子监护仪监护下试产，以便能及早发现异常。（3）做好随时开腹手术的准备。（4）观察过程中密切注意有无异常情况出现，如产程进展不顺利，或有先兆子宫破裂的情况，应立即终止试产，及时行剖宫产术。（5）试产过程中，不可滥用催产方法，如人工破膜、静滴缩宫素、或肌注司巴丁等加强宫缩的药物，以防使用不当发生了强直性子宫收缩，引起子宫破裂。（6）一旦出现子宫破裂，应迅速输血，边抢救休克边准备开腹手术，不可延误。（7）第三产程胎盘娩出后，应检查子宫是否完整，如有裂伤，应及时处理[10]。

对阴道试产有禁忌证者，应行选择性剖宫产。据张正荣报道选择性剖宫产者其产后出血、新生儿窒息发生率明显低于经阴道分娩组。选择性剖宫产的时间一般在37～38孕周为宜。因此时胎儿已经成熟，再往后则子宫破裂的危险性增加。

瘢痕子宫的再次剖宫产术，由于剖宫产率的上升，剖宫产术后瘢痕子宫妊娠的比例增加，瘢痕子宫妊娠后再次剖宫产的机会势必也随之增加。据不完全统计，瘢痕子宫再次剖宫产占全部剖宫产术的7%～23%[11]。再次剖宫产并非是一种有别于初次剖宫产的特定的术式，而是客观存在着一些特殊情况，如开腹困难、子宫切口困难、止血困难、娩出胎儿及子宫缝合困难等，这就造成了手术操作上的一系列特殊方法及注意事项，如不予重视，就有可能造成严重后果，故有必要加以阐述。

[1]许玉敏.超声测量妊娠晚期子宫前壁下段厚度及临床意义[J]. 中国实用医刊，2012，39（11）：117-119.

[2]关艳杰.B超检测妊娠晚期子宫下段瘢痕隋况对再次分娩的意义[J].牡丹江医学院学报，2009，30（5）：68.

[3]萧淑宜，柳建华，刘丽芳，等. 剖宫产后2年内宫内足月妊娠时子宫前壁下段的超声表现[J].上海医学影像，2012，21（1）：17-19.

[4]郭英花，韩素慧.瘢痕子宫再次剖宫产的相关问题[J].中国妇幼保健，2009，2 5（24）：3512-3515.

[5]纪玉兰.瘢痕子宫再次妊娠破裂22例临床分析[J].山东医药，2008，26（48）：59.

[6]杨洪波，李晶，陈杜平，等.剖宫产后再次妊娠的分娩方式探讨[J].实用妇产科杂志，2004，20（5）：273-274.

[7]王文标，张亚芳.超声在剖宫产瘢痕子宫妊娠诊断中价值[J].中国中医药咨讯， 2010，2（2）：128-129.

[8]袁爱娟.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠12例临床分析[J].现代实用医学，2007，19（3）：203.

[9]左文莉.子宫剖宫产瘢痕妊娠[J].中国计划生育学杂志，2009，7：443-445.

[10]王萍，吴静，张倩，等.超声检查剖宫产腹壁切口瘢痕子宫内膜异位症的声像图分析[J].临床超声医学杂志，2008，10（10）：712-713.

[11]付良轩，高俊.剖宫产术后腹壁瘢痕子宫内膜异位症的超声诊断[J].实用医技杂志，2007，l4（23）：3157-3158.