宫腔镜子宫内膜切除术与子宫次全切除术对生殖内分泌的影响比较

刘淑丽

功能失调性子宫出血（功血）、子宫腺肌症、子宫黏膜下肌瘤是妇科常见良性子宫异常出血疾病，约占妇科疾病10%，临床特点是月经周期紊乱，经量增多，甚至大量出血，造成不同程度贫血或继发感染，严重影响患者健康。以往多采用激素药物或手术治疗，但均有一定的利弊，如何提高疗效和微创化成为普遍关注的问题。随着医疗技术的发展，微创已成为术科的主导，近年来宫腔镜已经在妇科领域发展成熟，已广泛应用于治疗子宫内膜疾病，宫腔镜电切术作为治疗手段，具有手术创伤小，影响小，手术时间短，恢复快，比传统手术安全等优点。本文对宫腔镜子宫内膜切除术与传统术式切除子宫对生殖内分泌的影响进行观察比较研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2011年1-12月，笔者所在医院收治的良性子宫异常出血要求手术治疗的45岁以下患者96例，其中功能性出血72例，子宫腺肌症24例；随机分成两组，做宫腔镜组51例，子宫次全切除组45例，参加测试者在术前及术后均未给予激素替代治疗。两组平均年龄分别为39.1岁、40.3岁，两组一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。宫腔镜子宫内膜切除术治疗子宫异常出血纳入条件（治疗指征）：30岁以上无生育要求，子宫良性病变诊断明确，月经评分（PBAC 10）>100（出血量>80～100 ml），或合并痛经，出现缺铁性贫血，经诊刮病理学证实的内膜良性增生性病变（无细胞异型），经反复激素类等药物治疗效果不佳者。

1.2 方法 两组患者均于术前最近一次月经干净后3 d检测LH、FSH、PRL、E2、P、T作为对照。术后6个月再次检测相同指标做对比研究。抽血时间均选择上午空腹；实验室检查应用日立检测仪，采用日本Olympus公司生产的HYF-F纤维型宫腔等离子电切镜。术前晚，宫颈放置16号导尿管及米索前列醇600 mg纳后穹隆以扩张宫颈。采用单次或连续硬膜外麻醉。灌流液采用生理盐水，流速220～240 ml/min，膨宫压力为100～120 mm Hg[4]。取膀胱截石位，扩张宫颈至9.5～10号，放置电切镜观察宫腔病变。子宫内膜切除术：进镜观察后按宫底、宫角、前后壁、两侧壁，自上而下，由内向外的顺序切割子宫内膜，终止在内口水平或内口上方0.5 cm处，切割深度达子宫浅肌层3 mm，两侧宫角输卵管开口处用滚球电凝[1]。

1.3 统计学处理 应用PEMS 3.1软件进行分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

宫腔镜子宫内膜切除术后FSH、LH无明显升高，E2水平无明显下降，子宫次全切除术后FSH、LH均升高，E2水平均下降，与宫腔镜组比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组术前6项生殖激素水平比较差异无统计学意义，见表1。两组术后6个月6项生殖激素水平比较见表2。

表1 两组术前6项生殖激素水平

表2 两组术后6个月6项生殖激素水平

3 讨论

宫腔镜子宫内膜切除术后6个月6项生殖激素水平与术前比较，FSH、LH稍升高，E2、P、T较术前稍下降；但是差异均无统计学意义，因为此手术不仅保留了子宫，还能很好的保留子宫及卵巢的正常血供不受破坏，而子宫是分泌女性激素的主要器官。子宫次全切除术组FSH、LH较术前明显升高，E2检验值明显下降，与宫腔镜组比较也有显著性差异。可见宫腔镜下子宫内膜切除术及传统的子宫次全切除术对女性生殖激素均有影响，只是宫腔镜下手术影响更小一些。但是子宫全切或次全切术仍是根治子宫疾病的主要手段[8]。

子宫内分泌功能及子宫切除对女性的影响越来越受到人们的重视，国内对此方面的报道不多[5]。卵巢的血供主要有卵巢动脉和子宫动脉的卵巢支，分别从卵巢门及输卵管系膜进入卵巢，营养卵泡及黄体，使其发育成熟并产生生殖激素，再由同名静脉送出；而子宫动脉卵巢支供血占卵巢供给的50%～70%，切除子宫后血供明显减少，使卵巢功能减退，影响激素的产生。宫腔镜手术不用切除大部分的子宫，不用切断子宫动脉，也不用切断卵巢动脉，还能很好的保护回流通路，能很好的保留卵巢的血供，及正常分泌功能[6]。

子宫不仅是一个受激素作用的靶器官，也是一个功能复杂的内分泌器官。子宫的内分泌功能主要由子宫内膜细胞产生。内膜细胞由腺上皮细胞及间质细胞组成，两类细胞均具有复杂的内分泌功能。子宫本身有分泌激素、酶类、功能蛋白和免疫因子；子宫上还有大量雌、孕激素受体，尤其是子宫内膜，而且其分布呈倒金字塔型，受体由上至下逐渐减少，宫颈最少，约20%；这些细胞受体在激素和细胞间起生物化学键的重要作用。所以子宫在生殖激素的内分泌调节中也起着关键的作用[2]。研究手术后内分泌的影响，其原理是生殖激素的主要受体靶器官子宫的改变，打乱了激素的作用周期，使受体与激素的关系失去平衡，无法保持完整的生理内分泌轴功能。宫腔镜手术切除了绝大部分的子宫内膜，也就是受体分布最多的器官组织，所以FSH、LH有所升高，而E2、P、T稍下降。传统的子宫次全切除术后，基本切除了整个子宫，仅剩下受体分布较少的宫颈，故对生殖激素的影响更大。可见宫腔镜不仅能达到控制出血，替代子宫切除术治疗良性子宫异常出血的一种安全、有效的手段，对女性生殖激素的影响相对小，减少女性更年期症状的出现。子宫内膜切除术对子宫的内分泌功能影响小，手术时间短，不会破坏盆腔底部的结构，还幸免了子宫切除、开腹等并发症，手术费用较子宫切除低。因此，患者痛苦影响小、康复及恢复工作快，能保持身体结构完整性，患者也不会有什么心理负担。治疗出血总有效约95%（随访6个月，出血2例，经量较前有所减少）。治疗痛经有效率约85%（术前痛经14例，治愈7例，好转5例）。亦避免药物治疗功血病情易反复、服药时间长、有效率较低、患者依从性低等缺点。

近年来，一些非宫腔镜治疗月经过多的新微创方法问世，这些方法包括射频热能去除子宫内膜、微波、双极电切、热球法、冰冻子宫内膜去除、光电动力治疗、宫腔内铯放射治疗、激光能量产生间质高热治疗连续热生理盐水灌注等，已做的小量研究提示，这些方法与传统的宫腔镜下子宫内膜切除术的结果是相同的[3]。通过宫腔镜子宫内膜切除术与子宫次全切除术对女性生殖内分泌的近期比较研究，子宫内膜切除术能很好地解决患者子宫异常出血的问题，创伤小，影响小，恢复快，有效率高，满意率高，值得同行们进一步研究推广。

虽然宫腔镜技术已经发展成熟，宫腔镜手术以其微创伤、能够保留子宫腔正常解剖等优点，已经成为治疗子宫异常出血标准术式，也被普遍接受。但是由于诊断不及时、操作不熟练等，也可能会出现较严重的并非症。段华（首都医科大学附属复兴医院）等总结的其医院1993-2004年宫腔镜的手术并发症发生及预防措施[10]。并发症主要有子宫穿孔或不全穿孔、术中大出血（出血量>500 ml）、灌流液过量吸收综合征（ fluid-overload syndrome，FOS）、输卵管绝育-子宫内膜去除术后综合征（PASS）、宫腔粘连、空气栓塞等。所以对于宫腔镜手术的并发症要时刻警惕。（1）对于复杂的宫腔镜操作，提倡在腹腔镜监护下进行，避免对子宫肌壁破坏过深，对宽蒂或壁间内突肌瘤应切割至与周围肌壁平齐，对埋在肌壁间的瘤体，可先用缩宫素使子宫收缩将瘤体挤入宫腔内再行切割，切忌用作用电极在肌壁间“掏挖式”切割瘤体；子宫内膜切除时，应避免对子宫肌层重复切割[9]。（2）现在由于等离子电切的诞生，可以用生理盐水作为灌洗液，FOS已经很少发生；但是也应该严格控制灌流压力及灌流量，控制手术时间。（3）避免头低臀高体位，避免空气经灌流管进入宫腔。目前治疗良性子宫异常出血的术式多种多样，而子宫切除术式亦多种多样，其目的都是在治疗疾病的同时最大限度的减少创伤。目前宫腔镜已经是一种大多数医生容易掌握、并发症少、手术时间短于传统手术方式的微创伤子治疗方式。

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