等离子前列腺电切术和剜除术治疗前列腺增生症术后尿失禁发生率的比较研究

林宝东

随着生活水平的提高，人均寿命相对延长，老年患者逐渐增多，再加上老年患者对疾病的重视程度越来越高，前列腺增生症在泌尿外科所占的比例也有所增加[1]。过去认为前列腺电切术（TURP）是治疗前列腺增生症的金标准[2]。但是随着医疗设备及医疗技术的改进，近年来等离子前列腺切除术（PKRP）以及等离子前列腺剜除术（PKEP）等多种方法随之兴起，特别是等离子前列腺剜除术具有术中出血少、不易穿孔、腺体切除彻底、并发症少等优点，为多数泌尿外科医生所接受[3]。但是由于病例选择及方法、技巧掌握不当等原因，其术后尿失禁的发生率明显较电切术高。笔者对本院2009年8月-2012年7月收治的前列腺增生症患者术后尿失禁发生率、恢复情况、恢复时间进行比较研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年8月-2012年7月本院收治的前列腺增生症患者213例，术前均做膀胱镜检及膀胱测压，排除神经源性膀胱、膀胱过度活动症等逼尿肌功能失常的疾病及膀胱颈部硬化等可做顺行电切而不适宜做经尿道等离子前列腺剜除术的病例，其余病例随机分成两组，顺行电切组121例，剜除组92例（另外有8例因前列腺较小或纤维化较严重不适宜做剜除而改做顺行性电切）。所有患者均有不同程度的下尿路梗阻症状。出现1次及以上急性尿潴留者89例；合并高血压病49例，合并心脏疾病16例，合并慢支、肺气肿8例，合并腹股沟疝2例，合并糖尿病18例。两组各指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组术前一般资料比较（±s）

表1 两组术前一般资料比较（±s）

IPSS评分（分）顺行电切组（n=121） 69±15.3 61±20.6 305±213 23±5.4剜除组（n=92） 68±14.5 62±19.4 316±205 22±4.2组别 年龄（岁）体积（ml）残余尿量（ml）

1.2 方法 同一操作者，采用奥林巴斯等离子电切设备，均用腰麻+连续硬膜外麻醉，截石位下操作，均不做常规膀胱造瘘，采用生理盐水作为冲洗液；电切功率290～310 W，电凝100～110 W。

顺行电切（PKRP）组以精阜为标志，于膀胱颈部6点处至精阜切出标志沟，深度至包膜，再从6点至12点逆时针方向切除左叶，从6点至12点顺时针方向切除右12点处的腺体，然后作前列腺尖部的修整；最后吸出膀胱内组织碎屑并妥善止血[4]。

剜除术（PKEP）组先于精阜近端点触式切开黏膜至可见到光滑白亮并有清晰血管走行的外科包膜后，用电切镜鞘将前列腺中叶掀起并钝性剥离至膀胱颈处，边剥离边电凝止血，遇到纤维条索用电切环切断，再沿此平面用同样方法向两侧依次剥离左、右侧叶，但是4点或8点钟位膀胱颈附近暂时不予完全剥离，以免腺体整个滑入膀胱。剥离成功后从12点钟位开始用电切方法收获性切除整个前列腺，最后吸出膀胱内组织碎屑并妥善止血。

两组术后均留置F22硅胶三腔导尿管，术后常规生理盐水持续膀胱冲洗至术后1～2 d，直至冲洗液清亮。术后5 d拔除导尿管，拔除导尿管前常规向膀胱注入灭滴灵注射液约200 ml，或患者有较强烈尿意，拔除尿管后嘱患者马上小便[5]。

1.3 观察指标 观察患者拔除导尿管后是否出现尿失禁，尿失禁的程度，以及通过自身盆底肌肉收缩训练及应用黄酮哌酯等药物治疗后恢复情况。

1.4 疗效评价标准 患者拔除导尿管后立即排空膀胱以后，只要患者出现1次或以上尿液不自觉流出或未进入厕所尿液已从尿道口流出，即视为存在尿失禁。

1.5 统计学处理 使用PEMS 3.1统计学软件进行分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组尿失禁发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05），但是均未出现永久性尿失禁。见表2。

表2 术后两组尿失禁出现情况比较 例

3 讨论

自1932年Mc Carthy发展出内视镜电切刀，及电切设备的不断改进，近20年来前列腺电切被视为治疗前列腺增生症的金标准。近年来等离子电切的出现，可用生理盐水作为冲洗液，不但大大减少TUR综合征的发生，适当延长手术时间使腺体切除更加彻底。经尿道等离子前列腺剜除术更比顺行切除具有出血少、不易穿孔、腺体切除彻底、并发症少、适用范围广等特点。但是因为经尿道等离子前列腺剜除术近2、3年来才被广泛认识并接受，尿失禁的发生率明显比顺行切除要高。笔者认为原因主要有以下几方面：（1）剥离时过度撬压腺体：剥离时为了使腺体与外科包膜分离往往需要以括约肌为支点，向反方向撬压腺体，过多的撬压或撬压力量过大，会使括约肌疲劳甚至出现部分肌纤维断裂。（2）剜除后膜部尿道过宽敞：有些腺体较大的患者尖部生长已经超出了括约肌及水平，腺体已经明显将括约肌向外挤压、变长，将腺体完全剜除后膜部相对宽敞，括约肌无法在短时间内恢复到正常长度而发挥控尿功能。（3）剥离尖部时过多的电凝甚至电切刺激括约肌：剥离尖部时空间较小、不易剥离，还有开始时找不到正确前列腺包膜平面而造成出血较多都会导致对尖部的过多电刺激[6]。（4）剜除术后功能性尿道较传统顺行切除术短。（5）过多的修整前列腺尖部尿道黏膜[7]。（6）剥离尖部时把内括约肌一并剜除。

因此，做经尿道等离子前列腺剜除时为了避免术后尿失禁的发生，应该注意以下几点：（1）剥离时尽量通过旋转镜鞘的方法来完成剥离，不要过多撬压；（2）尖部的轻微渗血，及尿道黏膜出血大多可通过术后牵拉尿管止血，不用过多电凝；（3）切除尖部时可将腺体稍向上推，尽量避免刺激括约肌；（4）选择腺体大小适中的病例进行剜除，太小难以剜除，而腺体太大的病例为了避免手术时间过长可选择一侧叶切除[8]；（5）如前列腺过大，明显超过内括约肌，尖部做适当切除即可，尽量不要全部剜除[9]。

综上所述，经尿道等离子前列腺剜除术作为一种新的术式，虽然尿失禁的发生率较传统的顺行性电切高，但是通过功能锻炼，均能恢复，没有永久性尿失禁的发生。因其具有出血少、不易穿孔、腺体切除彻底、并发症少、适用范围广等特点，仍然是一种值得推广的技术，王忠臣等[10]主张钬激光剜除术后24 h内拔除导尿管也取等良好的手术效果。

[1]顾方六.现代前列腺病学[M].北京：人民军医出版社，2002：204-207.

[2]郭应禄.腔内泌尿外科学[M].北京：人民卫生出版社，1992：105-1l4.

[3]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2004：1222-1223.

[4]武兴敏，闫辉，盛化飞，等.普通电切镜行前列腺腔内剜除术的早期体会[J].安徽医药，2012，16（2）：211-212.

[5]张芬芝，宁群宜.经尿道前列腺汽化电切术与联合电切术治疗良性前列腺增生的临床观察[J]，中国医学创新，2012，9（1）：27-28.

[6]朱传金.浅析经尿道前列腺电切术后并发症原因及护理[J].中国医学创新，2012，9（10）：70-71.

[7]刘齐贵.钬激光前列腺剜除术[J].中华男科杂志，2010，16（8）：675-678.

[8]谢富彬，吴爱明.双极等离子前列腺电切术后并发症的原因分析及预防[J].中国医学创新，2012，9（19）：145-146.

[9]林宁峰，刘昌明，李国敏，等.经尿道等离子前列腺电切术和剜除术治疗前列腺增生的临床疗效比较[J]，当代医学，2011，17（27）：58-60.

[10]王忠臣，孙玉朝，郭利俊，等.经尿道前列腺钬激光剜除术后24小时内拔除导尿管40例临床观察[J].中国医学创新，2012，9（3）：19-30.