神经肌肉电刺激联合个体化吞咽训练治疗脑卒中后吞咽障碍疗效分析

焦慧娟

脑卒中是一种多发病，可合并吞咽障碍等多种并发症，卒中后吞咽障碍可引起吸入性肺炎、营养不良，甚至窒息，危及生命。吞咽障碍发生率高，约占51%～73%[1]，是导致患者预后不良的独立危险因素，严重影响患者的生活质量[2]。传统康复治疗多采用鼻饲胃管，但长期留置胃管容易引起多种并发症，总体疗效较差[3]。近年来，根据患者不同吞咽特点，采用神经肌肉电刺激（neuronulscular electrical stimulation， NMES）联合个体化吞咽训练治疗脑卒中后吞咽障碍（dysphagia after stroke， DAS）取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院神经内科2011年1月-2012年12月收治的DAS患者56例，所有患者均经标准吞咽评估（standardized swallowing assessment， SSA）确诊，入选标准：（1）符合第四次全国脑血管病会议修订的诊断标准；（2）全部病例经头颅CT或MRI检查证实，首次发病或有脑卒中病史，明确卒中类型及病灶部位；（3）所有入选病例病程均≤7 d，年龄≤80岁，且神志清楚。排除标准：（1）认知功能有明显障碍患者；（2）任何程度的昏迷；（3）听力理解障碍者（4）痴呆、多语、胃管反流及严重心肺功能不全者。56例DAS患者中，男30例，女26例，年龄38～80岁，中位年龄（67.5±19.3）岁，全部患者均签署了由本院伦理委员会制定的知情同意书。将56例患者随机分为治疗组28例和对照组28例，两组年龄、性别、病情比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规内科治疗，即常规药物加基础吞咽训练，对进食体位及食物性质状进行指导，脑梗死患者给予胞二磷胆碱、拜阿司匹林、银杏达莫等治疗，脑出血患者给予甘露醇治疗。基础吞咽训练包括：（1）唇、舌、颊肌肉训练：嘱患者作撅嘴、咂唇、鼓腮等动作，按摩口唇、牙龈、软腭等处，同时嘱患者做伸舌运动，令舌作水平、后缩、侧方运动和舌背抬高运动，并用勺或压舌板给予阻力，4次/d；（2）咀嚼训练：即作空咀嚼动作；（3）深呼吸训练；（4）咽部冷刺激与窄吞咽训练。45 min/次，2次/d，疗程为4周。

1.2.2 治疗组 除给予常规内科治疗外，给予神经肌肉电刺激联合个体化吞咽训练。

1.2.2.1 神经肌肉电刺激 选用Chatta公司（美国）生产的Vitalstim低频电刺激吞咽障碍治疗仪，双向方波，波宽700 ms，1 KΩ电荷，固定频率30～80 Hz，波幅0～25 mA，小电极，连续刺激，电极放于吞咽肌肉表面，打开电源，强度逐渐增大到患者最大耐受后保持，同时嘱患者做吞咽动作，2次/d，30 min/d，疗程为4周。

1.2.2.2 个体化吞咽训练 根据患者不同的吞咽障碍点，制定个体化的吞咽训练计划，选择相应的训练方法。口唇闭锁不全患者接受口唇闭锁训练，加以冰棉签刺激口唇，面颊肌无力患者做吸吮、呲牙、张口及齿叩击训练，加以冰棉签刺激瘫痪面颊部，下颌运动障碍患者做牵张下颌肌肉训练，头颈肌紧张患者做左右旋转及提肩、沉肩动作，舌肌运动障碍患者做舌的上下左右伸缩运动，吞咽反射迟钝患者接受咽喉冷刺激治疗，声带闭锁不全做屏气发音训练，喉上抬不全接受门德尔松治疗（患者屏住呼吸，舌部顶住硬腭，做空吞咽动作，同时让其食指和中指分别置于甲状软骨和环状软骨上方感受喉部上抬，并按摩颈部以促进吞咽），环状咽肌弛缓障碍做咳嗽训练和呼吸训练。

1.2.3 治疗组吞咽障碍评定 在治疗组28例患者中，口腔期障碍15例，包括口唇闭锁不全2例，面颊肌无力3例，下颌运动障碍5例，头颈肌紧张4例，舌肌运动障碍1例；咽喉期障碍13例，包括吞咽反射迟钝4例，声带闭锁不全3例，喉上抬不全2例，环状咽肌弛缓障碍4例。

1.3 疗效评定标准 两组患者治疗前后吞咽功能评定参照日本洼田俊夫饮水试验：30 ml温开水5 s内1次咽下，无呛咳为0级；5 s内2次咽下无呛咳1级；5 s内2次咽下有呛咳2级；5 s内2次以上咽完且有呛咳为3级；频繁呛咳，10 s内不能饮完为4级。饮水试验评定提高2级或吞咽障碍消失为显效，饮水试验评定提高1级或吞咽功能好转为有效，吞咽功能无改善为无效。

1.4 统计学处理 应用SPSS 15.0统计软件进行分析，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前，两组吞咽障碍程度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组治疗前吞咽功能评定比较 例

2.2 经过4周的治疗，治疗组的疗效明显优于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组治疗后疗效比较

3 讨论

脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中，是一种脑血液循环障碍性疾病，起病突然，可并发吞咽障碍等多种并发症，其中吞咽障碍发生率高，约占51%～73%[1]，表现为发音困难、构音障碍、自主咳嗽异常、流涎、吞咽后呛咳、吞咽后声音改变等。卒中后吞咽障碍可合并吸入性肺炎、营养不良甚至窒息，危及生命，使卒中患者的病死率及致残率增高，住院时间延长，经济费用增加，严重影响患者生存质量，是脑卒中患者死亡的独立危险因素。相关文献报道，近1/3神志清楚的脑卒中患者因吞咽障碍在6个月内死亡，而无吞咽障碍患者的病死率不超过10%[4]。

脑卒中后吞咽障碍早期的正确治疗可使80%以上患者的吞咽功能得到恢复或减轻[5]。目前，神经肌肉电刺激治疗被广泛地应用于脑卒中治疗中。相关研究显示，电刺激反复进行可激活休眠状态的突触，从而被代偿使用，脑皮质功能得以重塑[6]。Vitalstim吞咽障碍治疗仪正是通过电刺激咽喉部肌肉，使咽部肌肉收缩，防止失用性萎缩，并强化肌肉协调性，改善吞咽功能，是一种用于吞咽障碍治疗的新型技术，是美国食品药物管理局（Food and Drug Administration， FDA）认证的唯一用于吞咽障碍治疗的技术[7]。Vitalstim吞咽障碍治疗仪在刺激咽喉部肌肉的同时可间接刺激大脑皮层运动中枢，重建和恢复正常的吞咽反射弧，促进新的中枢至咽喉运动传导通路形成。Giselle等[8]研究表明，神经肌肉电刺激治疗吞咽障碍安全有效。近年来国内外也有大量关于Vitalstim吞咽障碍治疗仪的报道，但最佳刺激强度、单独治疗是否有效等问题仍有待解决。

摄食吞咽过程以食块位置分为先行期、准备期、口腔期、咽部期、食管期5个阶段[9]，卒中后吞咽障碍患者，主要位于口腔期和咽部期，表现为吞咽启动困难、口咽部肌肉无力敛食物推进障碍，咽反射延迟及与吞咽有关的肌肉运动协调性降低等[10]。个体化吞咽训练则是根据患者不同的吞咽障碍点，制定个体化的吞咽训练计划，选择有针对性的训练方法，操作细节更具体，疗效更显著。相关报道显示，根据吞咽障碍患者制定不同的吞咽训练，可以明显地改善患者的吞咽能力，本研究结果也证明了这点[11]。

康复治疗能够发挥作用的根本原因在于中枢神经系统在结构和功能上具有高度可塑性[12]，这也是神经肌肉电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍的理论依据。联合针对性较强的个体化吞咽训练，能有效改善患者的生存质量，神经肌肉电刺激联合个体化吞咽训练简便、无创、易操作，在临床上值得推广和应用。

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[7]王相明，张月辉，林文，等.神经肌肉电刺激联合舌肌及斯克抬头训练治疗脑卒中后吞咽障碍患者疗效分析[J/CD].中华脑科疾病与康复杂志：电子版，2012，2（1）：19-23.

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