糖周方联合甲钴胺治疗糖尿病周围神经病变的临床研究

李锋 濮先明 叶颖 马育林 陈焕旭

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy， DPN）是糖尿病累及周围神经引起的并发症，近年来随着糖尿病发病率的不断上升，DPN发病趋势不断增加，据统计国内住院的2型糖尿病患者中61.8%患有不同程度的神经病变[1]，其中DPN最为常见，DPN是糖尿病患者主要致残因素，严重影响着患者的生活质量。有研究认为血糖控制良好可延缓DPN的发生[2]。DPN的治疗，目前尚缺乏疗效满意的药物，国内主要研究证实：甲钴胺可减轻或缓解糖尿病神经病变症状[3-4]。笔者在近年的临床实践中，运用自拟中药糖周方为基础方加减联合甲钴胺注射液治疗糖尿病周围神经病变，取得了较好的临床疗效，现将研究报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所选135例病例全部来自笔者所在医院2009年9月-2012年9月内分泌科住院患者，采用随机数字表法分组，将符合诊断标准的住院患者，随机分为两组。治疗组75例，男36例，女39例，平均年龄（54.2±8.6）岁，平均病程（8.9±5.6）年。对照组60例，男26例，女34例，平均年龄（55.3±8.2）岁，平均病程（8.4±6.3）年。两组性别、年龄、糖尿病及DPN病程资料等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：按照中国医师协会内分泌代谢科医师分会2009年所制定糖尿病周围神经病变诊疗规范[5]内容制定录选标准：（1）患者有明确的糖尿病史。（2）在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。（3）临床症状、体征与DPN的表现相符。（4）以下5项检查中有2项或2项以上异常则诊断为DPN：温度觉异常；尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；振动觉异常；踝反射消失；神经传导速度有2项或2项以上减慢。

排除标准：排除其他原因引起的周围神经病变，颈腰椎病变、脑梗死、格林-巴利综合征、严重动静脉血管病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等。排除化疗药物引起的神经毒性作用对神经的损伤。同时排除合并严重肝脏、肾脏及心脏病变患者[5]。

中医辨证分型标准：按照中国中医药学会糖尿病（消渴病）分会1993年制定的消渴病分期辨证标准[6]，主证：口干，多饮，多尿，多食，肢体末梢麻木或疼痛，头晕，乏力，大便秘结，舌黯有瘀点或瘀斑，脉沉细弦或涩。中医辨证属于气阴两虚、脉络瘀阻证，兼燥热内结证者，作为入选证型。

1.3 治疗方法 基础治疗：所有确诊为DPN的住院患者均实施糖尿病知识教育，糖尿病饮食及营养控制，适当适量的运动指导，予口服降糖药物或使用胰岛素治疗，监测血糖稳定的一般治疗基础上，采用随机数字表法分组，分为治疗组及对照组治疗。

治疗组：予中药糖周方口服联合甲钴胺注射液（商品名：弥可保，日本卫材制药有限公司出品）联合治疗。糖周方基础方药物组成：苍术9 g，川怀牛膝各15 g，薏苡仁30 g，威灵仙15 g，五爪龙30 g，当归12 g，川芎9 g，赤芍12 g，生地15 g等。基础方随证加减：气虚重加用黄芪、党参；阴虚重加用女贞子、旱莲草；瘀血重加用桃仁、红花；四肢麻木明显加用鸡血藤、络石藤；肢体疼痛明显加用延胡索、伸筋草等药物。诸药加水600 ml，煎至250 ml，1剂/d，分2次服用，共治疗2周。甲钴胺注射液500 ug/d，肌肉注射，1次/d，共治疗2周。对照组：予甲钴胺注射液500 ug肌肉注射，1次/d，共治疗2周。

1.4 疗效判断标准 治疗前后根据患者肢体末梢麻木、疼痛症状改善情况，以及其他感觉异常的症状减轻或消失情况，设立疗效判断标准。（1）显效：肢体麻木、疼痛或其他感觉异常症状明显改善或消失，肢体腱反射及浅感觉基本恢复正常；肌电图检查提示神经传导速度测定较前明显增快（>5 m/s）或恢复正常。（2）有效：肢体麻木、疼痛或其他感觉异常症状有改善，肢体腱反射及浅感觉部分恢复，肌电图检查神经传导速度较前增快（<5 m/s）。（3）无效：患者肢体麻木、疼痛或其他感觉异常症状、体征、肌电图检查均无改善。总有效率为显效率加上有效率。肌电图检查正中神经、腓总神经的感觉神经传导速度（SCV），以及检查正中神经、腓总神经的运动神经传导速度（MCV）。

1.5 统计学处理 应用SPSS 12.0统计学软件进行分析，计量资料用（±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后比较DPN的临床症状变化 麻木、疼痛、感觉异常等DPN症状的变化，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后临床症状改善对比

2.2 治疗前后比较肌电图的变化 两组治疗前后神经传导速度的变化，两组比较差异有统计学意义（P<0.05或0.01）。见表2。

表2 两组治疗前后神经传导速度测定对比（±s） m/s

表2 两组治疗前后神经传导速度测定对比（±s） m/s

感觉传导速度组别 时间 运动传导速度正中神经 腓总神经 正中神经 腓总神经治疗组（n=75）治疗前 40.4±5.2 38.4±4.8 36.7±4.2 37.3±4.1治疗后 42.8±5.6 41.9±5.3 41.8±4.4 38.7±4.3对照组（n=60）治疗前 40.4±5.8 38.4±4.7 36.3±4.1 31.5±3.8治疗后 42.6±6.0 40.5±4.6 39.6±4.3 35.7±4.2

2.3 两组治疗有效率的比较 治疗组明显优于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组治疗有效率的比较

2.4 不良反应 两组住院患者治疗前后三大常规、肝肾功能、心电图等常规检查无明显变化，治疗过程中未见明显不良反应。

3 讨论

糖尿病周围神经病变是糖尿病常见慢性并发症之一，在糖尿病截肢患者中，几乎均存在周围神经病变表现。糖尿病强化控制与并发症研究（DCCT）以及英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）均证实良好的血糖控制可以阻止神经病变的发生和进展[7]。DPN的发病因素较多，主要包括以下几个方面：（1）微血管及血液动力学的变化导致神经组织血供减少及缺氧；（2）蛋白质非酶促糖基化作用干扰和损害蛋白质的正常结构和功能；（3）高血糖引起多元醇通路活性增加，导致山梨醇的蓄积等[8]。有研究表明慢性高血糖是引起DPN发病的主要原因[9]。DPN的病理学改变是无髓鞘神经纤维轴突变性、消失；有髓鞘神经纤维髓鞘节段性或弥散性皱缩或脱髓鞘；髓鞘再生引起的朗飞结节间长度改变[5]。DPN发病机制目前尚未完全明确，主要是在糖代谢紊乱基础上由于微循环障碍、免疫机制以及生长因子不足等引起[10]，目前治疗尚缺乏有效方法。甲钴胺是维生素B12的衍生物，通过转甲基作用参与核酸、蛋白质和脂肪的代谢过程，在神经细胞内，促进核酸、蛋白质、卵磷脂的合成，刺激轴突再生，从而修复损伤的神经，形成髓鞘，提高神经传导速度，达到营养神经的作用[11]。甲钴胺副作用极低，是治疗糖尿病神经病变的安全、疗效确切的一种药物[12-13]。

DPN属于中医“消渴、痹证”疾病范畴，阴津亏损，燥热偏盛是消渴的基本病机，阴虚为本，燥热为标[14]，消渴病情迁延日久或失治、误治，引起燥热亢盛，伤津耗气，而致气阴两虚，气虚无力运血或血液粘滞可致脉络瘀阻，气血运行不畅，气滞血瘀，不通则痛，风寒湿热邪气痹阻关节、筋脉，出现肢体末梢麻木、疼痛、感觉异常，而并发DPN表现。气阴两虚、脉络瘀阻，兼燥热内结证者为消渴基本病证，脉络瘀阻为痹证主要病机。本方以五爪龙、生地益气养阴，当归、川芎、赤芍活血祛瘀，川怀牛膝、威灵仙强筋骨、通经络，苍术、薏苡仁祛风除湿通络。气虚重加用黄芪、党参，阴虚重加用女贞子、旱莲草，瘀血重加用桃仁、红花，四肢麻木明显加用鸡血藤、络石藤通经活络，肢体疼痛加用延胡索、伸筋草等。针对DPN患者中医辨证属气阴两虚、脉络瘀阻者，以糖周方为基础方，全方侧重活血祛瘀，通经活络，益气养阴，兼顾风湿邪气痹阻筋脉，全方扶正与祛邪并用，采取辨病与辨证相结合，针对DPN主要临床表现，侧重缓解患者麻木、疼痛及感觉异常等症状，提高临床疗效。本临床观察显示，中药糖周方联合甲钴胺注射液治疗DPN可明显减轻临床症状，增加神经传导速度，提高患者生活质量，达到治疗DPN的目的，治疗组优于对照组（P<0.05或0.01），值得临床推广应用。而单独应用甲钴胺治疗DPN有一定的防治作用，但不能完全缓解DPN的症状，疗效欠佳，对DPN采取综合性防治是最佳策略[15]。甲钴胺与糖周方联合使用，则缓解症状及治疗效果方面明显提高，值得临床治疗借鉴。

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