硬镜行胃肠腔内检查时气腹机充气压力测定的应用体会

曾芝兰 何满莲 汪红梅 周新锋 黄勇坚

(江西省永新县人民医院普外科，永新县 343400)

临床上多数上消化道出血病人在手术前能通过纤维胃镜等明确诊断或同时治疗。但也有不少病人有时因出血量大不能承受有关检查，或反复出血在术前无法明确其病因和病灶部位，需急诊行开腹探查，术中常在开胃探查时又往往难以找到出血部位，给手术探查带来很大的盲目性，甚至术后有遗漏病灶、再次出血危及生命的风险。临床上往往对上消化道出血术中找不到明确病灶而盲目切胃，既有术后再出血，也有病灶残留的教训[1]。有些消化道大出血病人即使在倾注性大出血死亡后，也不能发现出血灶[2]。我院首次报道了[3]腔镜在开腹手术胃肠道术中的检查与治疗。我院自2005年1月至2012年12月应用腹腔镜及(或)输尿管硬镜对31例急性上消化道大出血急诊手术病人在术中进行胃肠腔内充气后行相应的胃肠腔内检查和辅助治疗，效果良好，现就检查时胃肠内充气压测定情况及术中护理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组31例患者，男性19例，女性12例，年龄最大81岁，最小12岁，平均年龄38岁。入院时休克直接入本科13例，由急诊科转入14例，由消化内科和感染科转入4例。31例上消化道大出血病人均行急诊手术止血。

1.2 手术方法 所有病人全麻下开腹探查，术中先在胃前壁胃窦上缘附近无血管区做一小切口(约1 cm直径)，置入1根输液管经腹腔镜的气腹机充入氧气将胃充盈，压力以胃充分扩张为宜(其压力见表1)。然后置入腹腔镜，分别沿胃腔上下进行观察，寻找出血病灶，遇有食物残渣时，助手于胃壁外轻轻推开或改变位置，仔细检查，如发现病灶是胃十二指肠就于腔外先缝线标记，再行包括病灶的大部分切除或十二指肠旷置术;如怀疑可能恶变者，根据病人情况尽量争取行根治性手术。如为食道出血，则立即行断流止血;如遇十二指肠大乳头溢血时，最好再从十二指肠降段前壁内下以小孔置输尿管硬镜，轻柔的从十二指肠大乳头伸入胆道，检查明确是否为胆道出血。用腹腔镜检查时向上应查看食管中下段以上，向下至十二指肠降段以下，以防漏诊出血灶。

1.3 充气压力的测定 巡回护士配合术者，按腹腔镜手术气腹使用规范，对手术中进行胃肠内充气，通过腹腔镜显示系统观察并记录显示病灶的气压情况。

1.4 评价标准 观察效果的评价标准:A.发现明显病灶并见活动出血灶，显示最清楚为优;B.发现病灶但未能见明显活动出血为良，显示欠佳尚能看见;C.不能很好发现病灶或(和)出血灶为差，相对不易看清楚。

2 结果

31例上消化道大出血休克病人均在术中明确找到病灶，其中胃溃疡出血4例，胃癌出血5例，胃黏膜糜烂出血3例，十二指肠溃疡出血11例，食道静脉曲张破裂出血7例，胆道出血1例。术后住院时间最长27 d，最短10 d，平均住院17.35 d。术后31例病人随访6个月至5年，无复发出血，1例胃癌术后2年死亡，另1例病人随访1年因心衰死亡。

表1 31例患者在不同压力下的观察结果

3 讨论

腹腔镜、输尿管硬镜在上消化道出血开腹手术中具有良好的检查和治疗价值[2，3]。90% 以上的病例在8～12 mmHg的压力下能顺利地检查出病灶。从生理与病理学角度，正常小肠压力为 0.27～0.53 kPa(2～4 mmHg)。但肠梗阻时可达 1.33 ～1.87 kPa(10～14 mmHg)，蠕动时最高可达4 kPa(30 mmHg)以上，出现静脉回流受阻。气压过高可能有肠破裂、菌血症、二氧化碳中毒及术中严重污染等风险[4]。本研究表明，8～12 mmHg的二氧化碳压为胃肠内硬镜检查时的最佳气压范围[5]。

在上消化道大出血病人手术中，术中腔镜检查主要适用于用其他检查方法而未能明确诊断者，或输血依赖及失血程度也影响了其他检查的安全性，以及考虑持续失血的危险性大于手术风险的患者[6]。单纯剖腹探查若不同时行干预诊断技术(如术中内镜检查)，则成功率很低。腹腔镜等硬镜在消化道大出血探查术中不但可以直接明确疾病的部位、性质、类型、大小，并可探查消化道有无其他畸形和病变[7]。我们总结应用经验后，认为将胃肠内气压控制在8～12 mmHg时，再将腹腔镜等硬镜应用于上消化道出血病人的急诊手术中是有效和可行的。与传统开腹后再切开胃(或肠壁)探查手术相比，腹腔镜手术操作简单、创伤小、出血少、安全可靠，能避免病灶以外的其他脏器的较大损伤，有助于病人术后的恢复，减小了手术创面，降低术后粘连的发生几率。但需要指出的是，检查时须仔细，充气压力应适中(8～12 mmHg)，操作轻柔，因麻醉状态下血压降低，多个及细小的出血灶容易漏诊。

从本组病例证实，术中充气压力偏低或过高均可能影响出血灶的发现，且有并发症的风险[6，8]。所以，胃肠内气压的控制是良好检查和治疗的前提。本组患者病例数有限，样本数量不大，对此结果在大样本中的意义及远期的影响尚需进一步探索和研究。

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