应用神经刺激器经皮电刺激引导定位在肌间沟臂丛N阻滞中的应用

谢 涛 肖金苗 张立东 罗显刚

(湖北省黄石市第二医院麻醉科，黄石市 435002)

上肢及手部手术多在臂丛N阻滞下进行，而传统的臂丛N阻滞，体表定位后盲探寻找异感，不仅对操作者有很高的技术要求，也可能对患者造成不适及不良后果如:血肿、气胸等。而有时为了寻找异感，反复穿刺更加重了患者的不适和损伤。神经刺激定位在N阻滞中的应用在临床开展多年，但都是使用神经刺激刺专用穿刺针，虽然提高了穿刺成功率，但在操作过程中还是会给患者造成不适(触电感、肌肉紧张等)。本研究采用德国PAJUNK神经刺激器，经体表皮肤定位进行肌间沟臂丛N阻滞，与传统解剖定位进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例在臂丛N阻滞下行上肢或手部手术的患者，ASAⅠ～Ⅲ级，随机分为两组，每组30例(n=30)，Ⅰ组采用PAJUNK神经刺激器经体表皮肤肌间沟定位，Ⅱ组为传统肌间沟解剖定位。

1.2 麻醉方法 患者术前30 min肌注鲁米那0.1 g，阿托品0.5 mg。入手术室后开放静脉常规输入复方乳酸钠。在患者术侧肌间沟处常规皮肤消毒。Ⅰ组用PAJUNK神经刺激器连接专用的经皮肤定位探头，另一极用电极连接前臂皮肤，使之形成一闭环回路。先设置输出电流为10 Am，频率为1 Hz。放置经皮肤定位探头在肌间沟处，如定位准确，患肢会出现抽动，抽动频率与输出神经刺激器输出频率一致，并在定位点标记。记录由定位开始至找到定位点标记后的时间，然后在定位点行常规的肌间沟阻滞。Ⅱ组为传统的肌间沟解剖定位，记录定位开始至找到异感后记录操作时间，后行肌间沟阻滞。两组麻醉用局麻药均为0.375%罗哌卡因，用量1 mg·kg－1。如定位、麻醉失败则退出研究。为保证研究的可靠性，所有操作由麻醉科主治医师完成。

1.3 观察指标 记录定位完成时间(从定位开始到寻找到异感的时间)，感觉阻滞起效时间(注药至患肢前臂同一部位针刺疼觉减退时间)，运动阻滞起效时间。运动功能减弱的标准为:手间对掌运动、背伸功能、屈曲功能减弱。记录穿刺一次性成功及出现不适(异感)的患者例数;计算一次性穿刺成功率、麻醉时不适感率、穿刺部位血肿率。

1.4 统计学方法 应用SPSS 11.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较用t检验，计数资料用率表示，采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的年龄、性别、体重差异无统计学意义。Ⅰ组定位完成时间、感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间明显优于Ⅱ组(P＜0.05或P＜0.05)(表1)。Ⅰ组的穿刺一次性成功及患者的不适(异感)出现的例数Ⅱ组明显少于Ⅱ组(P＜0.05)(表2)。

表1 两组患者的观察指标的比较 (min，±s)

表1 两组患者的观察指标的比较 (min，±s)

注:与Ⅱ组比较，*P ＜0.05，#P ＜0.05)?

组别 n 定位完成时间 起效时间Ⅰ组 30 3.54 ±0.81* 3.60 ±1.54# 6.25 ±3.9感觉阻滞起效时间运动阻滞#Ⅱ组30 8.62 ±2.73 6.10 ±2.69 9.30 ±2.87

表2 穿刺一次性成功及患者的不适(异感)出现的例数 [n(%)]

3 讨论

上肢及手部手术多在臂丛N阻滞下进行，而传统的臂丛N阻滞肌间沟法，需在体表定位后肓探寻找刺激N时的异感，不仅对操作者有很高的技术要求，也可能对患者造成不适及不良后果如血肿、气胸等[1]。而有的为了寻找异感，反复穿刺更加重了患者的不适和损伤。神经刺激定位用于N阻滞的应用在临床开展多年，但都是使用神经刺激专用穿刺针形成电刺激闭环回路，虽然提高了穿刺成功率，但在操作过程中还是会给患者造成不适(如触电感、肌肉紧张等)[2，3]。PAJUNK 外周神经刺激器(peripheral nerve stimulator)是近年来推出的一种两用神经刺激器，该刺激器采用最新的科技，用于刺激神经，以达到在区域阻滞麻醉的目的。他不仅有传统神经刺激器的刺激针激惹式刺激，还有可以经皮肤刺激的皮肤刺激探头;且两种刺激方式可以自动切换，使用较为方便。外周神经包含有感觉纤维和运动纤维，通过神经刺激仪发出刺激电流，对外周神经进行脉冲刺激，若该神经含有运动纤维，则电流会引起该神经支配的肌肉收缩，可以快速地寻找到通过肌间沟的臂丛神经束的位置[4]。Franco等[5]报道用神经刺激器替代异感定位，行锁骨下血管周围旁臂丛阻滞，成功率达97%。本研究与该文献报道结果接近。因为定位准确，Ⅰ组定位完成时间大大小于Ⅱ组，定位准确率也高于Ⅱ组;所以感觉阻滞起效时间、运动阻滞也优于Ⅱ组。经皮肤刺激探头的定位是无损伤操作，不会损伤患者的皮肤，大大减轻了因寻找所谓的“异感”反复穿刺给患者带来的不适。Ⅰ组中穿刺一次性成功率达90%，无1例反复穿刺，所以没有造成皮下血肿。

综上所述，用经皮肤刺激定位行肌间沟臂丛N阻滞，提高了麻醉成功率，降低麻醉并发症的发生，且提高了患者的舒适度，但具体的操作规程有待进一步研究和探讨。

[1]赵 俊，刘俊杰.现代麻醉学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，1997:599 －601.

[2]Fanelli G，Casati A，Garancini P，et al.Nerve stimulator and multiple injection technique for upper and lower limb blockade:failure rate，patient acceptance，and neurologic complications[J].Anesth Analg，1999，88(4):847 －852.

[3]Shruti S，Admir H，Jerry D，et al.Neurologic complication after anterior sciatic nerve block[J].Anesth Analg，2005，100(5):1515－1517.

[4]吴志林，张小铭，孙 宇.神经刺激仪与外周神经阻滞[J].实用疼痛学杂志，2006，1:44 －45.

[5]Franco CD，Vieira ZE.1 001 subclavian perivascular brachial plexus blocks:success with a nerve stimulator[J].Reg Anaesth Pain Med，2000，25(1):41 －46.