经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的近期疗效观察▲

覃山羽 姜海行 黄杰安 李晓敏 唐国都 雷荣娥 覃凤燕 谢明智 陆秀萍

(广西医科大学第一附属医院消化内科，南宁市 530021)

贲门失弛缓症(achalasia，AC)是一组病因未明的食管神经肌肉功能障碍疾病，其主要特征是食管下端括约肌(lower esophageal sphincter，LES)高压和对吞咽动作的松弛反应减弱。临床上主要表现为吞咽困难、反流和胸痛。目前AC的治疗主要以缓解症状为主，治疗目的在于降低食管下段括约肌压力(LES pressure，LESP)。内镜下治疗AC的方法有扩张、肉毒杆菌注射、食管支架置入等，但这些方法复发率较高;外科手术切开LES疗效确切，但手术创伤大，住院时间长，手术费用较高。2010年Inoue等[1]首次报道了经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy，POEM)治疗AC并取得确切疗效，同年周平红等[2]在国内首次开展该项手术，本文就我院近期开展的POEM总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选择2013年5月至2013年8月在我院消化内镜中心行POEM手术的10例AC患者，纳入标准:①符合AC的诊断标准:临床上表现为吞咽困难、反酸、胸痛等，食管钡餐可见“鸟嘴征”，胃镜检查排除了食管下段或者贲门部肿瘤引起的假性AC，食管测压表现为食管体部蠕动减弱，LES松弛障碍;②年龄≥18岁;③术前患者签署书面知情同意书。排除标准:①拒绝签署知情同意书;②严重心、肝、肾功能不全不能耐受手术和麻醉者。本组病人一般资料见表1。

表1 POEM手术患者一般资料

1.2 病例资料 共10例AC患者接受POEM手术，男、女各5例，平均年龄(38.8±11.45)岁，病程4～240个月;2例既往行球囊扩张治疗。食管扩张程度轻度2例，中度7例，重度1例(乙状结肠型)。

1.3 POEM手术方法 所有患者在气管插管全麻状态下左侧卧位进行POEM，采用二氧化碳气体。术中行心电、血压及血氧饱和度监测。POEM操作的步骤:①明确胃食管连接处(GEJ)距门齿的距离，于GEJ近端约8 cm处切开黏膜下注射液体垫;②用Dual刀于注射位置做一长约1.5～2.0 cm的纵行切口;③内镜进入纵行切口后用Dual刀或者钩刀逐渐剥离黏膜下层，建立黏膜下隧道，隧道的远端应至GEJ下约3 cm处;④用Dual刀或者三角刀由近侧端向远侧端切开环形肌，肌切开的范围从GEJ近端6 cm处至GEJ远端2 cm;⑤用钛夹纵行夹闭隧道入口。见图1～图3。

1.4 围手术期处理及随访 患者术前一晚禁食，术前一天常规行胃镜检查，明确食管内无食物残留，必要时行食道清理。操作前半小时静脉滴注左氧氟沙星0.2 g。术后禁食、抑酸、抗炎2～3 d，后改流质饮食7 d，如有皮下气肿则延长禁食2～3 d，4周内半流质饮食;出院前进行吞咽困难评分[3]，术后1月进行 Eckardt评分[4]以评估吞咽困难改善情况，1个月、3个月、6个月复查胃镜。

1.5 统计学方法 采用SPSS 15.0统计分析软件，计量资料用中位数表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 所有患者手术成功，手术成功率为100%，手术时间为120～240 min，黏膜下隧道长度8～12 cm，肌切开长度6～8 cm。

2.2 治疗效果 患者术后随访2～5个月，中位随访时间3个月。术后第3～6天(中位时间术后第3天)所有患者流质饮食，住院天数为4～10 d(中位时间术后第5天)。入院时吞咽困难评分及Eckardt评分的中位数分别为2及6.5。术后出院时吞咽困难评分的中位数为0.5，出院1月后Eckardt评分的中位数为1.5，较术前

表2 POEM手术前后吞咽困难评分及Eckardt评分

2.3 术中术后情况及处理 术中有2例患者出现颈部皮下气肿，手术结束时吸收消失，均未发生大出血、气胸、黏膜穿孔等并发症。术后当晚有4例患者出现发热，体温在37.7℃ ～38.7℃，未做特殊处理，48 h后热退。2例患者诉胸骨后疼痛，程度较轻，无需特殊处理。术后第1天1例患者出现咳嗽，复查胸部CT提示两肺少许炎症，予改用头孢西丁抗感染治疗后病情好转;1例患者出现排尿困难，考虑为阿托品副作用;1例患者出现下腹胀痛，予开塞露塞肛后好转。术后第1～2天有2例呕吐伴少许血丝，经静脉联合使用血凝酶、止血敏、止血芳酸后未再出现呕血。随访过程中，1例患者在术后3月复查胃镜，提示反流性食管炎(B级)，予PPI制酸治疗后症状缓解。

3 讨论

POEM是近年来新开展的治疗AC的内镜技术，均明显降低(P＜0.05)。所有患者术后吞咽困难症状均有缓解，缓解率100%。术前后钡餐检查见例图4～图5。手术前后吞咽困难及Eckardt评分见表2。2010年由日本学者Inoue等首次报道。与外科手术相比，POEM手术具有创伤小、住院时间短、恢复快的优点。Kagoshima共识推荐外科肌切开长度为6～8 cm[5]，本研究中内镜下肌切开的长度为6～10 cm，与其基本一致。本研究4例行环形肌全切断及部分纵形肌切断，有2例发生术中颈部皮下气肿，由于应用的是二氧化碳气体，手术结束时已经完全吸收消失;其余6例仅行环形肌切断，没有发生皮下气肿。术后随访，所有的病人吞咽困难症状较前明显缓解，POEM术后吞咽困难评分及Eckardt评分较术前明显降低(P＜0.05)，与Chiu 等[6]报道的相一致。

由于内镜下操作的视野小，刀与组织不能固定，POEM并发症的发生率较外科Heller肌切开术高。食管黏膜穿孔是POEM术中常见的并发症之一，国内任重等[7]报道的发生率为7.9%。黏膜穿孔主要发生在食管胃连接部，可能是由于贲门部食管下括约肌肥厚、痉挛导致进镜阻力增加，黏膜下隧道空间狭小。同时该处黏膜下存在粗大的血管，止血钳电凝血管时功率较大，易导致临近黏膜穿孔。在本研究中未发生黏膜穿孔，我们的经验是在贲门部黏膜下层操作时一定要注射充足的液体垫扩大操作视野，同时在电凝血管时应充分暴露血管，在远离黏膜端进行电凝。本研究中有2例患者术后出现少量呕血，考虑为隧道入口的少量渗血，经静脉滴注止血药物后好转。虽未发生术后隧道内大出血，但因出血会导致隧道愈合不良、增加隧道内感染的风险，甚至可能导致失血性休克，因此在进行POEM手术时应充分止血。肌肉断端止血不全是术后隧道内出血的主要原因，因此术中一定要对断端进行充分的电凝止血。

目前对于POEM术中肌切开的深度并没有统一规定。2012年我国经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症专家共识推荐，对于症状严重的患者进行全层切开，尤其是EGJ上下5 cm范围[8]。本研究中对4例患者行全部环形肌及部分纵行肌切开，另6例仅行部分环形肌切开。由于食管的纵行肌较薄，且食管的外膜为薄层结缔组织，无浆膜包裹，与部分环形肌切开相比，肌切开深度增加，术中并发食管穿孔的风险加大。本研究中4例行全部环形肌+部分纵行肌切开的患者中有2例发生了食管穿孔，1例于3月随访时内镜下表现为反流性食管炎B级;而6例环形肌切开的患者未有皮下气肿及反流性食管炎发生。故建议针对病人症状及病变严重程度来确定肌切开深度:对病史长、乙状结肠分型、食管测压压力大的患者，可考虑部分切开纵形肌，否则做环形肌切开即可，而且有可能降低术后反流性食管炎的并发症。

由于本研究为回顾性研究，病例数少，随访时间短，尚不能明确肌切开深度增加与反流性食管炎正相关。因此有必要前瞻性开展不同肌切开深度的疗效与发生反流性食管炎的相关性研究。

[1]Inoue H，Minami H，Kobayashi Y，et al.Peroral endoscopic myotomy(POEM)for esophageal achalasia[J].Endoscopy，2010，42(4):265 －271.

[2]周平红，姚礼庆，蔡明琰，等.经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的初探[J].中华消化内镜杂志，2011，28(2):63－66.

[3]Mellow MH，Pinkas H.Endoscopic laser therapy for malignancies affecting the esophagus and gastroesophageal junction:analysis of technical and functional efficacy[J].Arch Intern Med，1985，145(8):1443 －1446.

[4]Kardt AJ，Eckardt VF.Treatment and surveillance strategies in achalasia:an update[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol，201l，8(6):311 －319.

[5]Triadafilopoulos G，Boeckxstaens GE，Gullo R，et al.The Kagoshima consensus on esophageal achalasia[J].Dis E-sophagus，2012，25(4):337 －348.

[6]Chiu PW，Wu JC，Teoh AY，et al.Peroral endoscopic myotomy for treatment of achalasia:from bench to bedside[J].Gastrointestinal Endoscopy，2012，77(1):29 －38.

[7]任 重，钟芸诗，周平红，等.经口内镜肌切开术治疗贲门失弛缓症并发症及其防治探讨[J].中华消化内镜杂志，2011，28(11):615 －618.

[8]内镜治疗专家协作组.经口内镜下肌切开术治疗责门失弛缓症专家共识[J].中华胃肠外科杂志，2012，15(11):1197－1200.