冠心病介入围术期舒适护理对患者心理状态及预后的影响

郑小珍，敖艳凤，韦翠英，王菊廷，朱丽锦，廖文凤，黄燕丹 (广西医科大学第十附属医院，钦州市第一人民医院心内科，广西钦州 535000)

心脏介入性治疗具有创伤性小、恢复快、效果好的特点，已成为治疗冠心病的重要手段。但因该项技术为创伤性操作、手术风险较大、患者对该项技术的治疗知识不足及医疗费用高的原因，因此对患者的心理、生理、社会功能等诸多方面均有一定的影响，临床上许多患者表现出焦虑、紧张、恐惧和抑郁等负性情绪，这些不良的心理反应会直接影响手术过程和术后康复。焦虑和抑郁的心理应激反应可引起下丘脑－肾上腺轴调节功能障碍导致包括皮质醇在内的儿茶酚胺水平升高，负性应激不但不能使左室泵血功能发挥至理想水平反而使心脏陷入严重缺血、缺氧状态，并导致的心理应激可引起急性炎性反应及血管内皮功能障碍而导致心功能紊乱使心脏介入术后靶病变血运重建等不良血管事件增加［1－4］。因此临床上对心脏介入诊疗患者进行护理干预以减轻心理应激影响的研究是一项重要的课题，而近年来的研究表明通过心理等护理干预可降低心脏介入诊疗患者的心理应激状态及术后生活质量［5－9］。考虑到心理及行为护理干预可能通过降低心脏介入诊疗患者的心理应激状态、皮质激素水平下降而改善患者预后，我们设计了随机、对照、单盲的临床研究，探讨心理护理结合行为护理的舒适护理干预对心脏介入诊疗患者的心理应激状态、皮质醇激素、炎性反应水平及其与预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料:120例在2009年7月～2011年12月在我医院心内科非急诊心脏介入诊疗患者为研究对象，排除近期患有急慢性感染、肿瘤、免疫系统疾病、糖尿病、心脏其他疾病(心肌炎、心肌病及风湿性心脏病)及近2个月内手术创伤、烧伤及外伤。护理干预护士的选择:心内科护师工作5年以上，大专学历及以上，有责任心，善于沟通与交流的护士担任。

1.2 方法:所有患者按住院先后编号1－120号，此后按随机化分组表按其编号随机分入对照组和干预组。两组患者常规查血脂，对照组按PCI术前及术后护理常规进行。护理干预组按PCI术前及术后护理常规进行外具体心理及行为护理干预措施包括:①PCI术前尽可能了解患者的心理状态(包括患者焦虑、恐惧、紧张及其原因);②术前根据需要向患者讲解医学知识，如心脏解剖结构和PCI手术的途径，耐心解答，消除患者焦虑心理;③根据不同性别、年龄和文化程度有针对性地做好个体宣传，使患者了解心脏介入手术创伤性小、恢复快、效果好的特点，介绍同类的手术成功患者，使其产生安全感，多与患者交谈，予以安慰、鼓励，同时做好家属工作，使患者尽可能获得家庭和社会支持建立起一种新的有利康复的“心理环境”;④术前询问患者所喜欢的轻松音乐的类型，进入手术室后为患者播放其所喜欢的音乐直至手术结束，术中与患者谈论疾病以外的患者感兴趣的话题以转移其注意力;⑤拔管时护士在床边陪伴患者与患者谈论疾病以外的患者感兴趣的话题使其转移注意力，同时按摩穿刺侧肢体及腰部以减轻疲劳及不适，并拔管后6 h协助患者逐渐在床上活动。术前1天进行术前护理干预，术中及术后术护理干预均根据介入程序的进行而实施。在术前护理前和拔动脉鞘管后12 h进行焦虑和抑制评估(焦虑及抑制评估者由2名专职护士分别评估，评分者及被检测者均不清分组情况)，并抽血检测血C反应蛋白(CRP)、血糖、血浆促肾上腺皮质激素(ACTH)及血浆皮质醇(Cor)。所有病例术前 l天口服阿司匹林0.3 g、氯吡格雷300 mg，术中应用肝素8000～10000 U。术后速碧林(低分子肝素钙)0.4～0.6 ml，每12小时1次，连用7 d;阿司匹林100 mg，1 次/d，连用12 个月;氯吡格雷 50 ～75 mg，1 次/d，连用12个月;辛伐他汀10 mg，每晚1次，连用12个月。随访12个月，所有人选患者均采用门诊或电话随访，随访终点为12个月内的不良血管事件(MACE)，包括全因死亡、非致死性心肌梗死(MI)和靶病变血运重建(TLR)。

1.2.1 焦虑及抑制评估:采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)，该量表共20个项目，每项4级评分:1分，没有或很少有;2分，少部分时间有;3分，相当多时间有;4分，绝大部分或全部时间有。正反向计分所得总分乘以系数1.25得出标准分。由专人发放问卷，患者自行或指导者提问方式进行，表格由评定对象自行填写，在评定之前，护士将 SAS和SDS每条问题的含义及量表的填写方法给予解释。SAS和SDS由自评者评定结束后，护士将20个项目的反向计分相加所得粗分乘以1.25得标准分。SAS总分越高，焦虑越严重;SDS总分越高，抑郁程度越重。

1.2.2 血浆促肾上腺皮质激素(ACTH)及血浆皮质醇(Cor)用放射免疫检测测定(放射免疫检测试剂由四川迈克生物科技股份有限公司生产)，CRP用ELISA法测定(ELISA检测试剂由日立生化公司生产)，操作均按试剂盒的说明要求操作。

2 结果

2.1 分组后两组的性别、年龄、文化程度、冠心病分型、病程、血胆固醇、支架植入冠脉数的例数、穿刺部分及手术持续时间(术程时间)比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。在12个随访中，对照组和干预组死亡各1例，对照组非致死性心肌梗死3例，对照组靶病变血运重建17例;干预组非致死性心肌梗死2例，干预组靶病变血运重建2例。干预组在死亡及非致死性心肌梗死上与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但干预组在靶病变血运重建的不良血管事件上比对照组减少(χ2=14.07，P＜0.01)，干预组在干预组不良血管事件比对照组减少(χ2=11.04，P ＜0.05)。见表1 及表2。

表1 两组治疗前的一般资料，计量资料以()表示

表1 两组治疗前的一般资料，计量资料以()表示

组别 例数 性别(例)男 女年龄(岁)文化程度(例)小学以下 中学以上冠心病分型(例)稳定型心绞痛 急性冠脉综合征 病程(d)60 42 18 52.7±6.2 12 48 39 21 20.6±20.8干预组对照组60 40 20 53.7±5.5 10 50 42 18 19.3±20.0

表2 两组诊疗的类型、支架植入冠脉数及穿刺部位比较()

表2 两组诊疗的类型、支架植入冠脉数及穿刺部位比较()

组别 例数 血胆固醇 支架植入冠脉数(例)1支冠脉 2支冠脉穿刺部位(例)股动脉穿刺 挠动脉穿刺术程时间(h)不良血管事件(例)60 5.58±0.91 55 5 39 21 1.6±0.6 21干预组对照组60 5.37±0.91 53 7 43 17 1.7±0.6 5

2.2 术前干预组和对照组的ACTH、Cor、CRP、SDS评分、SAS评分及血糖比较:差异无统计学意义 (P＞0.05)，对照组及干预组术后的血糖与术前比较差异无统计学意义 (P＞0.05)。对照组术后的 ACTH、Cor、CRP、SDS评分及 SAS评分均比术前显著升高 (P＜0.01)。干预组术后ACTH、Cor、CRP及SDS评分均比术前显著升高 (P＜0.01)，但干预组术后ACTH、Cor及SDS评分均比对照组术后的降低 (P＜0.05)(见表3)。经Logistic多因素回归分析围术期护理干预、抑郁及血胆固醇是影响PCI术后12个月不良血管事件的独立影响因素 (P＜0.05)，抑郁及血胆固醇B值均为正值 (分别为0.444和1.207)，护理干预 B值为负值 (－2.175)，护理干预是减少PCI术后12个月总MACE的独立影响因素。见表4。

表3 两组术前术后ACTH、Cor、CRP、SAS、SDS及血糖比较()

注:与本组术前比较，①P＜0.01;与对照组术后比较，②P＜0.05

指标 术前对照组(60例)干预组(60例)术后对照组(60例)干预组(60例)ACTH 19.11±2.23 19.06±2.1523.37±3.57①20.06±2.03①②Cor 60.07±4.60 59.48±4.4163.78±4.81①61.05±4.32①②SAS 54.91±4.46 54.03±5.0359.09±4.66① 54.92±5.65②SDS 53.76±3.30 54.82±4.6459.91±3.89①58.10±4.04①②CRP 0.41±0.06 0.40±0.03 1.17±0.23① 1.05±0.21①血糖5.37±0.72 5.48±0.73 5.49±0.74 5.32±0.76

表4 Logistic多因素回归分析12个月总MACE的独立影响因素

3 讨论

国内外的研究表明抑郁及焦虑在冠心病介入诊疗患者中普遍存在，特别是抑郁;而在冠心病介入诊疗中抑郁及焦虑状态均有不同程度加重引起促肾上腺素及血浆皮质醇升高［1，4，7］，而抑郁是影响术后出现不良血管事件的独立因素［10］。在本研究中对照组及干预组患者抑郁评分、血清CRP、血清ACTH及血浆Cor均比术前增高，经Logistic多因素回归分析显示抑郁是影响术后不良血管事件的独立因素，表明冠心病患者在介入治疗围术期出现抑郁的负性心理应激及血清ACTH及血浆Cor升高，且抑郁可引起术后不良血管事件增多。在本研究中冠心病介入治疗围术期出现血清CRP升高，近来的研究也表明在围术期出现血清CRP升高，这可能与介入治疗时的损伤等因素有关，但也可能与负性心理应激可引起急性炎性反应有关，且炎性反应也与冠心病介入治疗术后的不良血管事件有关［1，11］。但在本研究中经Logistic多因素回归分析并未显示围术期CRP成为冠心病介入治疗术后的不良血管事件的独立影响因素，这可能与本研究中术后给予了辛伐他汀、阿司匹林及氯吡格雷干预有关［10］，这有待进一步研究。

近来研究表明包括信息支持、心理支持、社会支持及行为干预的围术期舒适护理干预可降低冠心病介入诊疗患者的焦虑及抑郁负性心理应激水平而改善冠心病介入诊疗患者预后［5－9］。本研究中干预组患者术后SDS评分、SAS评分、血清ACTH及血浆Cor均比对照组的降低，术后12个月总MACE比对照组少，且经Logistic多因素回归分析并显示围术期护理干预成为冠心病介入治疗术后的不良血管事件的独立影响因素;表明护理干预可减少术后12个月总的不良血管事件。采用本研究中的护理干预包括五个方面:信息支持、心理支持、社会支持及行为干预。表明在冠心病介入治疗围术期以包括信息支持、心理支持、社会支持及行为的舒适护理干预可能可通过降低抑郁的心理应激及减少术后不良血管事件。本研究采用的是包括信息支持、心理支持、社会支持及行为干预在内的护理干预，但抑郁评分仍比术前增高，这可能本研究的护理干预方法仍有待改进或与其他因素有关而需进一步研究。目前心理干预只是在常规护理基础上的支持性干预，虽然能在一定程度上减轻患者的精神痛苦，缩短病程，促进康复，但尚未建立系统的心理干预模式。所以如何针对患者不同的心理行为特点，实施个性化、综合性心理干预等研究将是今后研究的重点。

通过本研究显示，冠心病介入治疗围术期可引起患者抑郁的心理应激反应增高，而抑郁是冠心病介入治疗术后不良血管事件的独立影响因素，心理护理结合行为护理的舒适护理干预可减轻围术期的抑郁负性心理反应及减少术后12个月总的不良血管事件。

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