对开、阖、枢理论的理解和应用

薛海滨

(华北石油辛集矿区医院中医科，河北 辛集 052360)

1 开、阖、枢的理解

太极生两仪，两仪生四象，为太阳、太阴、少阳、少阴。阳明和厥阴2个概念引入后形成三阴三阳，而三阴三阳是中医理论建立的基础。开、阖、枢是中医基础理论中非常重要的部分，见于《素问·阴阳离合论》“愿闻三阴三阳之离合也……太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……愿闻三阴……太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢……”开、阖、枢是三阴三阳工作的机制，三者缺一不可[1]。开、阖、枢就是气的升降出入运动，气的升降出入运动是生命存在的根本。笔者立足气一元论来理解开、阖、枢理论，人体的本为真一之气，为阴阴互抱的阴阳合体，即元气，阴阳不可分[2]。有人把它比喻成如油入面中，混为一体。但阴阳两者的关系不是绝对的阴阳平衡，而是阳主阴从[3-4]。而这个升降出入是以阳气的升降出入来表达的，“阴阳离决，精气乃绝”，阴阳不可分，但我们能看到的是阳气的升降出入。

三阳为阳气生发的过程，三阴为阳气收藏的过程。太阳开就是阳上升的过程，可理解为春天到夏天的过程，阳气上升又不能无限上升，上升到一个极点就是阳明，因两阳阖明为阳明，阳气最旺的时候为阳明，阳明主阖，正常阳明阖时太阴开，阳气开始潜藏，表现出来的阳气开始减少。而中间转换的这个枢就是少阳。枢非常重要，枢机不利，阳明不能正常阖，太阴不能正常开。随着太阴开的过程，阳气潜藏于土下水中，阳气全部潜藏时，我们看到的阳气最少，表现的阴气最重，这时两阴交尽为厥阴。如果厥阴主阖功能障碍，那么阳气就不能很好的潜藏，就会出现寒热错杂的病证，阳气潜藏的好，则厥阴阖的好，接下来就是开到太阳。而这个阴转阳的枢就是少阴。故少阴病时枢转不利，阴不转阳，出现极阴极寒之证，主方为四逆汤。与阳明极热证正好相反，而不与同为枢的少阳病相反。

立足于气一元论，六气就是一气的变现。因为三阴三阳的开、阖、枢使我们看到的气不一样而已，图1、2、3中横线可理解为表里的分界线，或地平线，上面是我们眼睛能看到的部分，竖线可理解为生命体包括人的元气，或者叫元阳。如果显露一半，潜藏一半，那么我们眼睛只能看到一半显现的阳气，如同自然界的春秋两季，不冷不热，如图1。如果阳气大部分潜藏，如图2，阳气显露很少，如自然界的冬天，图3大部分阳气显现，如夏天。这些都是正常的气的升降出入运动，不是病态，病态是指三阴三阳不能有序的开、阖、枢，气机升降出入出现紊乱。而治疗疾病就是利用药物的偏性来使人体恢复正常的开、阖、枢。

太阳被郁闭，不能正常的开，则出现无汗、身痛等表现；太阳开的太过则表现为汗出不止，恶风。所以治太阳病要用汗法。阳明阖的不好，会出现发热、大汗出、口渴等表现，为白虎汤证；如阖的太过，则成阳明腑实，为承气汤证。少阳枢机不利为小柴胡汤证。太阴不开则水谷不能运化，表现为腹满而吐食不下；太阴开太过则表现为下利，便溏。厥阴阖不足，开不到太阳，则出现郁热的表现，消渴，气上撞心，心中痛热；阖的太过则出现不欲食，下利。少阴枢转不利则阴不转阳，出现四逆汤证，或阳根不固，真阳外飘，成格阳或戴阳证。

2 开、阖、枢的应用

2.1 例1 胡某，男，76岁。2011-11-17就诊。患者1周前不明原因出现右胁痛，3 d前行局部放血疗法治疗1次，当时明显缓解，12 h后又出现剧烈疼痛，查B超示：胆囊炎。予消炎利胆片等药治疗(具体药物不详)4 d仍不缓解，求诊于中医。刻诊：右胁痛如刀割，时轻时重，痛时汗出，局部不红不肿，墨菲征阳性，右下胁也有明显压痛。伴心烦，寐不安，不欲食，口不干，口不苦，大便正常，舌淡黯苔薄白，脉缓，右寸浮。考虑患者右胁疼痛，病在少阳，为少阳枢机不利，同时伴有太阴开机失常及阳明不降，遂予柴胡桂枝干姜汤加味。药物组成：柴胡20 g，桂枝10 g，干姜10 g，天花粉10 g，牡蛎20 g，黄芩10 g，甘草10 g，三棱10 g，莪术10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。用柴胡和少阳，桂枝开太阳，干姜、炙甘草开太阴，天花粉阖阳明，以恢复人体正常的开、阖、枢，使其气机能正常地升降出入，药后患者当日即疼痛减轻，3 d后加白芍药、延胡索、浙贝母，再用6剂，疼痛完全消失，病愈。

2.2 例2 李某，男，9岁。2012-03-12就诊。主诉：遗尿，每2～3 d必遗尿1次，有梦，患儿母亲述睡中多翻身，但患儿本人并无不适，嘻笑玩耍正常，学习成绩优秀，食欲不佳，反复口腔溃疡，口不干，很少主动要求饮水，不畏寒，出汗正常。舌淡嫩略胖苔薄白，舌尖红星点，脉细而躁。考虑患儿病在三阴，元气不足。虽主症遗尿为太阳主开失司，膀胱气化失常，但本在三阴，厥阴失阖，太阳不能正常开，真阳上飘；少阴枢转不利，阴不转阳，影响厥阴阖和太阳开；太阴不开则水谷不运。治以恢复三阴的开、阖、枢为主，予真武汤加味。药物组成：制附子15 g，白术20 g，茯苓30 g，赤芍药10 g，生姜10片，黄柏20 g，砂仁10 g，炙甘草15 g，酸枣仁20 g，远志10 g，淫羊藿10 g，补骨脂10 g，枸杞子10 g，菟丝子10 g。日1剂，水煎2 h取汁300 mL，分早、中、晚3次服。服用3剂后口腔溃疡即愈，未见遗尿，再用6剂后停药，随访1个月，治疗后未再遗尿。

[1] 刘力红.思考中医[M].桂林：广西师范大学出版社，2003：106.

[2] 吕英.《伤寒论》四逆汤方名分析及临床应用[J].辽宁中医杂志，2011，38(7)：1343-1344.

[3] 卢崇汉，李可，吴荣祖，等.扶阳论坛[M].北京：中国中医药出版社，2005：4-6.

[4] 刘力红，孙永章.扶阳论坛3[M].北京：中国中医药出版社，2011：168-169.