左旋卡尼汀联合厄贝沙坦治疗对慢性心力衰竭患者心功能的影响

石春来，刘培良，李 轩，张 明

慢性心力衰竭 (CHF)是各种心脏疾病的终末状态，是严重威胁患者生命，影响患者生活质量的一组临床综合征。目前，药物治疗主要有血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β－受体阻滞剂、正性肌力药物、血管扩张药、利尿剂等，但心力衰竭患者的患病率和病死率仍未得到很好的改善。心肌能量代谢异常在CHF发展中的作用，以及通过改善能量代谢治疗心力衰竭的可能性，受到越来越多医师的关注。左旋卡尼汀是一种新的改善心肌能量代谢的药物，它通过促进糖氧化，调节糖、脂肪酸氧化的平衡，减少缺血期长链脂酰肉碱的堆积对心肌的毒性作用，使心肌能量代谢优化，从而改善心脏的舒缩功能［1］。厄贝沙坦是一非肽类、口服有效的血管紧张素Ⅱ (AngⅡ)受体拮抗剂，是临床应用新一类型的抗高血压、抗心力衰竭药物［2］，我院从2008年开始临床应用。本研究旨在比较CHF患者在常规治疗的基础上联合厄贝沙坦及左旋卡尼汀对患者心功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年3月—2011年10月在我院住院的CHF患者100例，其中男76例，女24例;年龄41～85岁，平均62岁;病程3～25年，平均 (18.0±2.3)年;基础病为冠心病45例，扩张型心肌病30例，高血压心脏病25例;心功能 (NYHA)分级:Ⅲ级73例，Ⅳ级27例。排除标准:(1)未纠正的瓣膜性心脏病，肥厚型心肌病;(2)2个月内发生的不稳定型心绞痛或急性心肌梗死;(3)未控制的心律失常 (包括病态窦房结综合征或Ⅱ度Ⅱ型以上的房室传导阻滞);(4)活动性心肌炎;(5)收缩压＜85mmHg(1mmHg=0.133kPa)或＞180mmHg，舒张压＞110mmHg;(6)基础心率＜60次/min;(7)反复发作的阻塞性肺部疾病;(8)未控制的糖尿病;(9)有明显的肝肾功能损害。将100例患者随机分为A、B两组，两组年龄、性别、病因及基础用药具有可比性。

1.2 方法 所有患者均进行CHF常规治疗，A组在常规治疗的基础上加厄贝沙坦 (商品名:安博维，德国安万特田制药公司生产)150mg，1次/d，服药2周效果不佳时，增加至300mg，1次/d，稳定剂量维持6个月，并应用左旋卡尼汀(商品名:雷卡，常州兰陵制药公司生产)3g加入0.9氯化钠溶液250ml中静脉滴注，1次/d，共2周。B组在常规治疗的基础上加用苯那普利 (商品名:洛汀新，北京诺华制药公司生产)10mg，1次/d，服药2周效果不佳时，增加至2次/d，稳定剂量维持6个月。

1.3 观察指标 治疗前后对所有患者进行详细体检，纽约心脏学会心功能分级，实验室检查，12导联心电图及心脏超声测定左室舒张末内径 (LVEDD)和收缩末期内径 (LVESD)、室间隔、左室后壁厚度 (LVP)，左室射血分数 (LVEF)，6min步行试验，每周记录结果1次。

1.4 统计学方法 计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心功能比较 A组治疗前Ⅲ、Ⅳ级者50例，治疗6个月后Ⅲ、Ⅳ级者30例;B组治疗前心功能Ⅲ、Ⅳ级者50例，治疗6个月后Ⅲ、Ⅳ级者40例。两组患者心功能比率比较，差异有统计学意义 (P＜0.05)。

2.2 治疗前后超声心动图测量指标 治疗前后两组患者超声心动图测量指标比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05);治疗后两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

2.3 治疗前后心率、血压及6min步行试验比较 治疗前，两组患者收缩压 (SBP)、舒张压 (DBP)、心率、6min步行试验比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05);治疗后两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表2)。

表1 两组治疗前后超声心动图测量指标比较(±s)Table 1 Comparison of ultrasonic heartbeat graph measurement index between two groups before and after treatment

表1 两组治疗前后超声心动图测量指标比较(±s)Table 1 Comparison of ultrasonic heartbeat graph measurement index between two groups before and after treatment

注:与治疗前比较，*P＜0.05

组别 例数LVESD(mm)治疗前 治疗后6个月LVEDD(mm)治疗前 治疗后6个月LVEF(%)治疗前 治疗后6个月A组 50 52.8±10.546.5±11.2*65.7±8.5 61.3±9.5*37.7±10.0 48.2±8.7*B组 50 50.5±11.8 45.8±9.8* 64.7±8.7 60.2±8.5* 39.1±9.8 46.5±8.8*

表2 两组治疗前后心率、血压及6min步行试验比较(±s)Table 2 Comparison of heart rate，blood pressure and 6min walking test between two groups before and after treatment

表2 两组治疗前后心率、血压及6min步行试验比较(±s)Table 2 Comparison of heart rate，blood pressure and 6min walking test between two groups before and after treatment

注:与治疗前比较，*P＜0.01

组别 例数 SBP(mmHg)治疗前 治疗后6个月心率 (次/min)治疗前 治疗后6个月DBP(mmHg)治疗前 治疗后6个月6min步行试验 (m)治疗前 治疗后6个月A组 50 149.5±18.9 137.5±14.0* 80.5±10.5 72.5±7.5* 88.5±13.5 69.5±9.2* 240.2±192.5 431.5±267.1*B组 50 148.2±18.5 129.9±16.1* 82.5±12.0 75.2±8.0* 86.5±11.5 74.2±8.0* 236.2±193.1 357.5±268.2*

3 讨论

本研究结果表明，两组患者治疗前、后的临床症状，心功能均得到改善，超声心动图检查发现，治疗后左室收缩末期和舒张末期内径、容量缩小，射血分数明显增加，治疗后6个月的运动耐量均较治疗前有显著提高，且A组提高幅度较B组明显，但两组间无差异。具体机制如下:心力衰竭时常伴有明显的能量代谢异常，能量代谢障碍可作为引起心力衰竭的原因，也可以作为心力衰竭的继发后果。出现能量代谢障碍将影响收缩舒张功能而加重心力衰竭。因此，越来越多的人们开始关注心肌细胞代谢调控的药物。成熟心肌的能量主要由脂肪酸、糖、乳酸等底物氧化产生的ATP提供，其中脂肪酸占心肌供能的60%～80%。长链脂肪酸必须借助卡尼汀的转运才能进人线粒体进行β氧化。心肌缺血后，脂肪酸和糖的有氧氧化受阻，糖无氧酵解加速，糖酵解的加速使组织间液和细胞内的pH值明显降低，加重细胞内钙超载。氧化供能底物种类的改变及各种底物供能的比例影响缺血心肌的功能［2］。

左旋卡尼汀治疗CHF的主要作用机制包括:(1)促进糖、脂肪酸氧化，调节糖、脂肪酸氧化的平衡。左旋卡尼汀在卡尼汀乙酰转移酶的催化下，形成乙酰卡尼汀，降低乙酰辅酶A(CoA)的比值，使脱氢酶 (PDH)的活性明显增强，可以促进糖氧化，使糖酵解速率降低，细胞内H+生成减少，减轻细胞内酸化。左旋卡尼汀可以通过促进脂肪酸的氧化改善心肌供能，减轻因长链脂酰CoA堆积造成的腺嘌呤核苷酸转位酶的抑制，改善了ATP的生成及其从线粒体由内向外的转移;(2)减少缺血期长链脂酰肉碱 (LCAC)的堆积，减轻了LCAC对心肌的毒性作用，缓解细胞内钙超载造成的缺血期心脏强直性收缩再灌注期心肌损害以及心肌缺血期间出现的恶性室性心律失常;(3)保护血管内皮细胞，保障心脏的血液供应。增加冠状动脉的血流量，改善缺血后的心功能;(4)抗氧化作用增强缺血性心肌病患者红细胞超氧化物歧化酶的活性［3］。

尽管正性肌力药物和血管扩张剂治疗心力衰竭已广泛应用于临床，起初都能使临床症状得到改善，但如果长期使用却导致死亡率的增加，甚至还有心律失常导致猝死增加。研究证明，导致心力衰竭发生发展的基本机制是心肌重塑，包括心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白的再表达，心肌细胞外在质量和组成的变化［4］。厄贝沙坦是一口服有效的非肽类血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)受体拮抗剂。它直接阻滞AngⅡ受体亚型1(AT1)，是AngⅡ受体拮抗剂这一新型抗心力衰竭药物中的首创药物。它创新的作用机制是其抗心力衰竭的作用基础。已经知道血浆中AngⅡ水平的增加即可使血压升高，心力衰竭加重。阻滞AngⅡ会使血压发生明显的下降，血浆AngⅡ水平降低时，血管紧张素水平会代偿性地增高。而血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)不能阻止非肾素－血管紧张素系统 (RAS)所生成的AngⅡ作用的发生，也不能阻止除血管紧张素转换酶(ACE)外的其他酶，如肽链内切酶、胃促胰酶产生的AngⅡ。而厄贝沙坦是阻滞这一起关键作用的激素的活性。AT1受体介导的AngⅡ诸多复杂作用以及对各种形式的心血管疾患发病机制已有较详尽的报道。应用厄贝沙坦治疗后，血浆肾素活性(PRA)升高，可能是AngⅡ受体阻滞后，引起PRA代偿性的增高。故其有强大心脏保护作用［2］。

综上所述，左旋卡尼汀联合厄贝沙坦治疗CHF疗效显著，并能改善左室重塑，安全有效。应用上述两种药物不同的抗心力衰竭作用机制，可以在CHF治疗的道路上另辟蹊径，取得意想不到的效果，值得临床重视。

1 付振虹，盖香粤，郭军，等.左旋卡尼汀对慢性心力衰竭患者心功能的影响［J］.中华老年心脑血管病杂志，2006，6(8):364－366.

2 刘培良，陈瑶，李轩，等.厄贝沙坦和苯那普利治疗高血压病的对照研究 ［J］.心脏杂志，2007，19(1):67－69.

3 石运生，寇文丽，钟瑞亨，等.左旋卡尼汀改善心力衰竭患者能源缺乏作用观察［J］.内蒙古医学杂志，2007，39(3):277－278.

4 王树岩，金志文，张桂云，等.左旋卡尼汀治疗缺血性心肌病慢性心力衰竭患者的临床疗效观察［J］.世界急危重病医学杂志，2006，3(5):1445－1448.