无创通气治疗凉山州地区重症肺炎的疗效观察

周梅芳，郭 瑛（四川省凉山州第一人民医院呼吸科，四川 西昌 615000）

肺炎是我国人群中的常见病，而重症肺炎具有发病急、病情发展快和并发症多的特点，流行病学调查显示重症肺炎患者的病死率可高达30%～70%[1]。经鼻或口鼻罩双水平正压通气（BiPAP）近年来已成功运用于慢阻肺伴发慢性呼吸衰竭，但临床上关于双水平正压通气治疗重症肺炎所致急性呼吸衰竭的研究较少。观察早期采用无创双水平正压通气治疗重症肺炎的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2010年2月～2012年2月入住我院呼吸科病房患者42例，所有患者诊断符合1999年中华医学会呼吸病学分会制定的重症社区性肺炎诊断标准[2]：意识障碍；血压＜90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）；呼吸频率＞30次/min；PaO2＜60 mm Hg或PaCO2＞50 mm Hg；胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大＞50%；尿量＜20 ml/h或＜80 ml/h。所有患者人院时均已告知须早期行无创机械通气治疗。其中27例患者接受无创通气治疗（治疗组），15例患者拒绝无创通气或不能耐受 （对照组）。排除既往有肿瘤、肺纤维化、肺结核等病史者。其中男33例，女9例，年龄45～72岁，高于55岁的为36例，在40～50岁之间的有5例，而低于40岁的只有1例。

1.2 方法：治疗组在常规治疗的基础上使用无创双水平正压通气 （呼吸机由伟康公司生产），通过鼻罩给患者实施双水平正压通气。吸气压为（IPAP）8～12 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼气压（EPAP）4～6 cm H2O。常规的应用抗感染、强心、血管活性药、超声雾化。对照组吸氧流量3～6 L/min，使患者血气PaO2≥60 mm Hg或SpO2≥90%；对照组常规使用抗感染、强心、血管活性药、超声雾化及鼻导管吸氧。两组在治疗过程中如果出现咳痰困难、意识障碍、重度酸中毒、休克等表现时，及时改行气管插管有创机械通气。

1.3 观察指标：观察两组入院时的年龄、PaO2、呼吸频率及二氧化碳分压等情况；记录两组治疗2 d（48 h）后的呼吸频率、血气分析指标的变化，并比较气管插管率、住院时间及临床疗效。

1.4 统计学处理：使用SPSS 17.0对各项资料进行统计、分析，各项参数以均数±标准差（）表示，采用t和χ2检验，以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本治疗情况比较：见表1。两组患者在年龄上差异无统计学意义（P＞0.05），呼吸频率及血气分析中氧分压和二氧化碳分压组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者入院时基础情况比较（ ）

表1 两组患者入院时基础情况比较（ ）

组别 例数 年龄（岁） 呼吸频率（次/min） PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg）治疗组 27 58.11±11.60 32.22±1.64 57.22±6.85 36.89±12.32对照组 15 61.60±13.39 31.80±1.30 57.20±7.40 36.80±8.32

2.2 两组治疗48 h后心率、呼吸频率、血气分析指标：①治疗组因病情加重行气管插管术3例（11.1%），对照组6例（40.0%），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组中2例于气管插管后死亡，对照组为1例，差异无统计学意义（P＞0.05）；②治疗48 h后，治疗组PaO2（mm Hg）、呼吸（次/min）、白细胞计数较治疗前有明显改善（P＜0.05），PaCO2变化差异无统计学意义（P＞0.05）；③治疗48 h后，治疗组PaO2（mm Hg）、白细胞计数较对照组有明显改善（P＜0.05）；治疗组住院时间较对照组下降，但差异无统计学意义（P＞0.05）；两组PaCO2及呼吸频率变化差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后各指标比较（ ）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

组别 时间 R（次/ m in） PaCO2 PaO2（mm Hg） WBC（×109/L ） 插管率（%）治疗组 治疗前 32.22±1.64 36.89±12.32 57.22±6.85 12.24±1.90 11.1②治疗后 27.33±3.71① 36.56±9.38 69.00±16.40①② 9.23±1.36①②对照组 治疗前 31.80±1.30 36.80±8.31 57.20±7.40 12.08±0.80 40.0治疗后 31.60±5.03 38.6±8.70 49.20±12.28 12.08±0.80

3 讨论

重症肺炎是指伴有严重的中毒症状或者有并发症的肺炎，其病情严重，又合并有基础疾病、缺氧、酸中毒等各种因素，极易被原发病掩盖而致病情加重，从而造成较高的死亡率。从病理上说，重症肺炎时，感染启动异常全身炎性反应，在细胞因子和炎性反应介质参与下，可造成急性肺损伤（ALI），甚至进展为多脏器功能不全。其病理改变为肺组织水肿、炎性反应渗出、肺泡部分陷闭和实变，早期就可因肺泡水肿或肺炎的肺内分流存在、同期血流比例（V/Q）失调而引起低氧血症，进而短期内导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS），直至多脏器功能衰竭（MOF）而引发高病死率。常规治疗手段包括有抗感染、抗休克、呼吸兴奋剂等，但都不能完全有效的控制病情，使患者短期内病情恶化甚至发展为多脏器功能障碍[3]。重症肺炎时除了有效的抗感染，呼吸功能支持治疗也是非常重要的措施。而使用有创机械通气在气管插管时容易出现心律失常或心脏骤停以及带机后出现呼吸机相关性肺炎或者呼吸机依赖，不能及时的脱机等，但是在重症肺炎治疗的过程中因为抗生素需要达到一定血药浓度方能杀菌。所以又非常需要使用机械通气为抗生素赢得宝贵的杀菌时间，因此无创机械通气治疗便成为了比较理想的治疗方式。

无创通气可提供一个较高压力水平的吸气压作为压力辅助通气和一个较低水平的呼气压使吸气量增加，并且可以提高吸入气体的氧分压，通过EPAP减少气道陷闭，防止ARDS出现，改善氧合，促进CO2排出。除此以外，无创通气带给患者的好处还有：①避免了气管插管或气管切开的痛苦；②有利于患者接受及配合治疗，减少了镇静及镇痛药物的使用率及使用量；③减少了患者的费用。因此早期合理使用无创机械通气治疗可以减少有创通气的使用率，节省了住院时间和住院费用，并且也能提高治疗成功率[4-5]。同时因为无创通气保留了上呼吸道的屏障和加强了湿化的功能，从而显著减少了呼吸机相关性肺炎的发生率和死亡率[6-7]。然而选择无创通气时仍然需要排除以下几方面的情况：①呼吸或心跳停止；②自主呼吸弱或者昏迷患者；③误吸风险高、不能自行清除口咽及上呼吸道的分泌物、呼吸道自我保护能力差；④合并其他器官功能障碍（如血流动力学不稳定、不稳定的心律失常，消化道大出血、脑部疾病等）；⑤未经引流的气胸；⑥颈部和颜面部外伤、烧伤及畸形；⑦近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术；⑧上呼吸道梗阻；⑨明显不合作或极度紧张；⑩严重低氧血症（PaO2＜45 mm Hg）、严重酸中毒（pH值≤7.20）；⑪严重感染；⑫气道分泌物多或自行排痰能力差。

本文结果提示应用无创正压通气治疗后，一方面，患者的临床症状好转，呼吸频率和白细胞总数明显下降（P＜0.05），PaO2明显升高（P＜0.05）；另一方面，使77.8%（21/27）的患者避免气管插管，明显降低气管插管率，减少了气管插管带来的相关并发症，此结论与国内一些报道的结果大致相同[8]。同时与对照组对比使用无创机械通气也未明显升高二氧化碳分压，说明使用无创机械通气不易导致二氧化碳的储留. 但是本研究提示无创正压通气并未明显的缩短住院时间，出现此结果可能是本研究样本量过少所致，因此须有待更多的临床研究来验证。

综上所述，无创正压通气为重症肺炎的治疗提供了一种新的而且较为有效的手段，虽然其本身并不能治愈重症肺炎，但是其可作为一种方便、简易而高效的呼吸支持手段，可在短期内有效的纠正低氧，可显著的改善患者临床症状，而对血流动力学并无明显的影响，早期应用可减少气管插管率，从而为进一步的综合治疗赢得了宝贵的时间。因此合理的使用无创正压通气能够有效地缓解重症肺炎患者的临床症状，疗效显著，值得临床大力推广。

[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25(8):453.

[2]中华医学会呼吸学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,1999,22(3):199.

[3]Ramire JA,Anzueto AR.Changing needs of community aequirⅨl pneumonia[J].J Antimierob Chemother,2011,66(1):3.

[4]竺红宇,李军川,杨 华,等.双水平无创正压通气治疗危重型支气管哮喘的护理研究[J].实用临床医药杂志,2010,14(8):34.

[5]欧阳艳红,严首春,鲍传裕,等.急诊早期应用BiPAP无创机械通气治疗急性左心衰竭临床研究[J].实用临床医药杂志,2010,14(9):18.

[6]朱小芳,徐 琴.无创双水平正压通气治疗急性心源性肺水肿20例[J].长江大学学报,2010,7(2):20.

[7]Casado RJ,Mdb MJ,Arsg RC,et a1.Incidence and risk factors for health care-associated pneumonia in apediatric intensive cal'e unit[J].Crit Care Med,2011,39(8):1968.

[8]曹一飞,郭小芙,吴允孚.无创通气在重症肺炎中的运用[J].实用临床医药杂志,2012,15(24):72.