原发不孕患者行体外受精—胚胎移植的女方病因及妊娠结局分析

俞 佳（浙江省杭州市红十字会医院，浙江 杭州 310004）

随着社会科技的发展，体外受精—胚胎移植（IVF-ET）已成为治疗原发不孕症的主要手段之一。而在行IVF-ET的原发不孕患者中，女方的原因占据较高的比例[1]。通过对182例因女方原因行IVF-ET的原发不孕患者的不孕原因及妊娠结局分析，探讨原发不孕患者行体外受精—胚胎移植（IVF-ET）的女方病因中各因素对妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料：对2010年6月～2012年6月在我院生殖中心行体外受精—胚胎移植后保胎治疗的原发不孕患者，按照不孕的原因进行分析，剔除两种或以上病因，单一病因的原发不孕患者182例。

1.2 方法：将182例单一病因的原发不孕患者分组如下[1]：输卵管因素组：经子宫输卵管造影或腹腔镜手术证实单侧或双侧输卵管缺如、阻塞、积液、粘连。排卵障碍组：B超监测无优势卵泡发育、卵泡排出障碍及未破裂卵泡黄素化综合征，经药物治疗无效或过度反应者。子宫内膜异位症组：经腹腔镜诊断为子宫内膜异位症。不明原因组：男方精液检查正常，女方监测有排卵、子宫输卵管造影或腹腔镜检查双侧输卵管通畅、性激素及免疫抗体测定正常，排除宫颈及外阴阴道疾病引起的不孕。

1.3 观察指标：记录移植胚胎个数，胚胎移植后2周查血HCG，阳性者继续黄体支持，胚胎移植后5周查B超检查妊娠胎数，并监测至妊娠12周。统计胚胎种植率、临床妊娠率、流产率、异位妊娠率。

1.4 统计学方法：采用SPSS 19.0统计软件系统处理数据，均数比较行t检验，率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 一般资料分析：输卵管因素组93例（51.1%），其中输卵管积液25例、单侧或双侧输卵管阻塞或切除38例。排卵障碍组30例（16.5%），子宫内膜异位症组35例（19.2%），不明原因组24例（13.2%）。

2.2 各组患者年龄、胚胎种植率、临床妊娠率、流产率、异位妊娠率的比较：见表1。

表1 各组患者年龄、胚胎种植率、临床妊娠率、流产率、异位妊娠率比较

3 讨论

体外受精—胚胎移植技术（IVF-ET）是治疗原发不孕症有效的方法。接受IVF-ET治疗的患者女性病因可归纳为以下几点：输卵管因素、排卵障碍、子宫内膜异位症及不明原因。随着科学技术的发展，IVF-ET技术已日趋成熟，临床种植率、妊娠率也随之提高，但仍会发生一系列并发症，如流产、异位妊娠等不良妊娠，且发生率较高，报道异位妊娠高于自然妊娠5倍，自然流产更是常见[2]。因此，通过对原发不孕患者行IVF-ET的女方病因的分析，及与妊娠结局对照，为临床避免高流产率，及时发现异位妊娠提供可靠的依据。

本研究发现，各组年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。输卵管因素组胚胎种植率较高，但与其余各组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。输卵管因素组与排卵障碍组临床妊娠率较高，输卵管因素组临床妊娠率较其余各组差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究中，输卵管因素是导致原发不孕患者行IVF-ET的最主要因素，由于IVF-ET技术绕过损伤的输卵管，故其临床妊娠率相较与其他组高。其中输卵管积液组25例，临床妊娠率为36.0%；单侧或双侧输卵管阻塞或切除组38例，临床妊娠率为42.1%。输卵管积液组的临床妊娠率较单侧或双侧输卵管阻塞或切除组降低，但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。输卵管积水影响IVF-ET成功率，可能与输卵管积水的胚胎毒性作用，积水逆流入宫腔干扰胚胎着床，积水改变子宫内膜容受性、内膜血流及内膜运动等有关[3]。相关文献指出，采取积水输卵管切除或近端结扎远端造口术后胚胎种植率、临床妊娠率显著增加，且不影响卵巢反应，取卵日经阴道积水穿刺抽吸组临床妊娠率比积水未治疗组增加（P＞0.05）[4]。输卵管因素组的异位妊娠率达7.7%，与自然妊娠1%～2%的异位妊娠率比较明显升高，与其他三组比较，差异有统计学意义（P＜0.001）。在胚胎着床的过程中，胚胎可能会游走到达输卵管，而输卵管因素组患者由于输卵管病变，管腔增粗，上皮受损，纤毛摆动减缓，发育中的胚胎进入输卵管，容易滞留在病变的输卵管内着床及发育，导致异位妊娠的发生。过去的经验往往认为，输卵管阻塞多发生在继发不孕，宫腔或盆腔操作之后，故原发不孕中输卵管因素往往被忽视。而近些年来，由于初次性生活年龄提前，性伴侣增多，生殖道支原体、衣原体、淋球菌等感染的机会不断增加，病原体上行导致盆腔感染，输卵管病变的情况也愈发多见。因此，在我们临床工作中，对于原发不孕的患者，在进行促排卵或人工授精治疗前，应常规行子宫输卵管造影检查以排除输卵管因素引起的不孕。

排卵障碍组的临床妊娠率较子宫内膜异位症组及不明原因组高，但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。同时，排卵障碍组较输卵管因素组存在较高的流产率。在临床实践中，这一类排卵障碍组的患者往往以多囊卵巢综合征多见，此病以高促黄体生成素、高雄激素及胰岛素抵抗为主要表现。在IVF-ET的过程中，排卵障碍组患者往往能获取较多的卵泡，但多存在卵泡发育障碍及黄体功能不全。长期激素水平的异常导致卵泡质量下降，受精率低，进一步使胚胎质量下降，影响妊娠结局。

本研究中，子宫内膜异位症组临床妊娠率最低，流产率最高。盆腔子宫内膜异位症可有多种表现形式，病灶多见于卵巢及腹膜。上述结果推测可能与异位的子宫内膜种植于卵巢、盆腔腹膜，降低卵母细胞的质量，影响子宫内膜的容受性，从而损害胚胎的着床能力，降低了临床妊娠率，增加了流产的风险。倪丰等对子宫内膜异位症患者在接受体外受精前进行临床评价，重度患者先行手术清除病灶后再施术，轻中度患者经超声和生化结果综合评价后决定是否予促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）治疗2～3个月后再行IVF-ET[5]。47例接受IVF-ET的子宫内膜异位症患者有21例采用了超长方案，结果提示内异症组在所有病因中临床妊娠率最高（40.43%）。这说明手术及GnRH-a的应用在子宫内膜异位症患者行IVF-ET的治疗过程中有一定的作用。

不明原因的原发不孕虽然没有明确的病因，但其并不是一种绝对不能受孕的状态，而是相对而言。可通过期待疗法、促排卵治疗、人工授精、IVF-ET等方式获得妊娠。在本研究中，不明原因组的妊娠结局与除输卵管因素组外的其他两组接受IVF-ET治疗的原发不孕患者比较差异无统计学意义（P＞0.05），且各项数据均与排卵障碍组相接近，这可能与我们在胚胎移植后积极应用心理疏导，联合中医中药保胎治疗有关。

在施行IVF-ET的患者中，原发不孕占有相当大的比例。通过本研究对女方病因的各项进行分析，提醒我们在预测IVF-ET结局中要注意输卵管因素特别是输卵管积液对妊娠结局的影响，对于不明原因的原发不孕患者，如何选择最佳的治疗方案有待我们进一步探讨。

[1]乐 杰.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:351.

[2]Poikkeus P,Hiilesmaa V,Tiitinen A.Serum HCG 12 days after embryo transfer in predicting pregnancy out come[J].Hum,Reproduced,2002,17(7):1901.

[3]Ormen B,Diedrich K,AI-Hasani S.Hydrosalpinx and IVF,assessment of treatments implemented prior to IVF[J].Reprod Biomed Online,2007,14(2):235.

[4]李朋粉,孙莹璞,苏迎春.输卵管积水的不同处理及附件手术对体外受精—胚胎移植结局的影响[J].生殖医学杂志,2009,18(3):237.

[5]倪 丰,曹云霞,姚兆莲.原发性不育患者行体外受精—胚胎移植的原因及妊娠结局分析[J].生殖医学杂志,2008,17(6):457.