三种椎管内麻醉方法应用于二次剖宫产手术的比较

刘晓欧（贵州省遵义市妇幼保健院麻醉科，贵州 遵义 563000）

在二次剖宫产术中，由于作过硬膜外穿刺，硬膜外间隙可能发生粘连，再次进行硬外麻醉时，常发生硬膜外导管置不进硬膜外间隙只能换为蛛网膜下腔阻滞麻醉，需腰—硬联合麻醉能顺利的推注麻醉药进入蛛网膜下间隙[1]。但置入硬膜外导管时，还是有部分患者置不进管，无法进行术后镇痛。而应用硬膜外一点穿刺双向注入局部麻醉药，由于局部麻醉药先把硬膜外间隙撑开，所以置管大部分顺利，因为是双向一次性注药，局部麻醉药易扩散，麻醉平面宽麻醉效果好，能很好的进行术后镇痛[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择150例剖宫产手术的患者，年龄26～36岁，ASAⅠ～Ⅱ级，术前肝功能、电解质、ECG正常，术前禁水食8～12 h，术后均要求镇痛。曾经在硬膜外麻醉下进行过一次剖宫产手术。

1.2 麻醉方法：术前常规用阿托品0.5 mg肌内注射，患者入室后开放上肢静脉滴注生理盐水。将150例患者随机分为三组，A组50例，作单纯硬膜外麻醉，取左侧卧位，选取L2～3间隙穿刺成功后并向头端留置硬膜外导管3.5 cm，患者平卧后注入试验剂量2%盐酸利多卡因5 ml，观察5 min后无全脊髓麻醉体征后，注入透导量2%盐酸利多卡因10 ml。B组，采用腰—硬联合麻醉方法，选取L2～3间隙穿刺，确认硬膜外针位于硬膜外间隔后，插入蛛网膜下腔阻滞麻醉针，针孔向头端，见清亮脑脊液溢出，即以0.15 ml/s速度注入重比重局部麻醉药0.75%盐酸布比卡因1.2～1.5 ml加10%葡萄糖1 ml，注药完毕后拔出蛛网膜下腔阻滞麻醉针，向头端置入硬膜外导管3.5 cm行术后镇痛，转为平卧位，调整麻醉平面在T8以下，当麻醉平面固定后，再注入2%利多卡因3 ml，如果麻醉平面不继续上升两个以上的平面表示无全脊髓麻醉，可行术后镇痛术[3-5]。C组：行硬膜外麻醉一点穿刺双向注药，选L2～3间隙行硬膜外间隙穿刺，成功后把针斜面向尾端注入2%利多卡因5 ml，然后把针斜面转向头端注入2%利多卡因10 ml，置入硬膜外导管，患者转为平卧位，用针刺法测量麻醉平面后，无全脊髓麻醉，再向硬膜外导管注入2%利多卡因3 ml，如无全脊髓麻醉就可用于术后镇痛。如果置不进管，退出硬膜外穿刺针重新穿刺，三次置不进管放弃置管。出现血压下降时加快输液或给予麻黄碱对症处理，低血压标准：收缩压下降基础值的25%或低于100 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）[4]。

1.3 观察指标：全程监测三组患者的Bp、HR、RR、ECG、SpO2。①记录低血压发生率，术中出现血压下降、心率减慢给予补液，必要时用麻黄碱、阿托品注射，血氧饱和度小于90%时进行辅助呼吸；②记录置管的成功率，超过三次置管不成功属失败；③麻醉效果评价：分为优良差，优：患者无不适，肌肉松弛，手术顺利完成；良：患者感轻微不适，肌肉较紧，通过硬膜外导管追加局麻，手术还可进行；差：镇痛差，肌肉紧张，需辅用静脉药才能完成手术；④记录1 min和5 min新生儿Apgar评分；⑤比较术后镇痛有效率。

1.4 统计学方法：采用SPSS 10.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

三组比较HR、RR、SpO2、ECG差异无统计学意义（P＞0.05）。A组和C组血压变化不大，A组低血压发生率为10%，有3例是仰卧位综合征向左侧推移子宫后好转，有2例是追加麻药后血压下降，用麻黄碱好转。B组低血压发生率为26%，4例是仰卧综合征，向左侧推移子宫后好转，3例由于置管时间过长，没有及时调整麻醉平面，麻醉平面过高引起的血压下降，有3例是置管时间过长麻醉平面不够，从硬膜外导管追加药物后引起的血压下降，用麻黄碱后好转。C组低血压发生率为8%，有2例仰卧位综合征，向左侧推移子宫后好转，2例追加药物后引起的低血压，用麻黄碱好转，B组与A组、C组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。麻醉效果，B组和C组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但与A组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组麻醉优等率只有58%，B组麻醉优等率达80%，C组麻醉优等率达76%。术后镇痛有效率，A组和B组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但A组、B组与C组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），C组术后镇痛效果最好。详见表1。

表1 三组麻醉效果、低血压发生率、术后镇痛效果比较

表2 新生儿Apgar评分（例）

新生儿Apgar评分，A组、B组和C组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

置管成功率A组和B组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但与C组比较，差异有统计学意义（P＜0.01），C组一次性置管成率明显高于A组、B组。A组一次成功25例，二次成功10例，三次成功8例，超过三次为置管失败改为蛛网膜下腔阻滞麻醉7例。B组一次成功26例，二次成功9例，三次成功9例，超过三次6例就没有置管，以免影响麻醉平面调节。C组一次成功达40例，二次成功8例，三次成功2例，所有置管均成功。详见表3。

表3 三组置管成功率比较（例）

3 讨论

剖宫产手术时，麻醉阻滞范围要求上界达T8平面，下界包括S1～S5脊神完全阻滞，方可获得良好的腹壁肌肉松弛，二次剖宫产手术由于膜壁有疤痕形成，粘连等原因，对腹壁肌肉松弛要求更高，否则手术医生取胎儿时就很困难。

我国近年来剖宫产手术多选择硬膜外麻醉，止痛效果可靠，麻醉平面和血压的控制较容易，控制麻醉平面不超过T8，宫缩可获得解除，宫缩无明显抑制，腹壁肌肉松弛，对胎儿呼吸循环无抑制[5]。硬膜外麻醉缺点有一定的阻滞不全发生率达9.56%，而在剖宫产手术麻醉甚至高达25%以上，相对来说局部麻醉药用量大，易造成局部麻醉药中毒和全脊髓麻醉，如果处理不当易造成严重后果[6]。三组麻醉效果比较A组麻醉优等率只有58%，这可能是作过硬膜外麻醉后，造成硬膜外间隙粘连，使局部麻醉药扩散受阻，麻醉阻滞不完全，这样阻滞范围达不到手术要求影响手术进行。同时置管成功率不高，只达50%，主要是因为硬膜外间隙粘连，使置管不顺利，甚至置不进管，只能选择其他麻醉，增加医生的工作量，由于不能进行术后镇痛，增加了患者的痛苦。

腰—硬联合麻醉具有起效时间快，透导期短，肌松满意，镇痛完善，时间可控性好，成功率高等优点，由于采用了25G细腰穿针，大大降低了蛛网膜下腔阻滞麻醉后所致的头痛。缺点低血压发生率高达26%。孕妇妊娠晚期由于子宫的供血增加、平卧位增大的子宫压迫下腔静脉和外周阻力血管阻力降低等因素易出现仰卧位低血压综合征。蛛网膜下腔阻滞麻醉后神经阻滞区域血管扩张，加之腹壁肌肉松弛使妊娠子宫失去支撑对下腔静脉的压迫加重，更易出现严重的低血压。有报道剖宫产手术选择蛛网膜下腔阻滞麻醉如不采取任何措施，低血压的发生率高达80%。蛛网膜下腔阻滞麻醉后低血压除对产妇本身造成损害使重要脏器血流灌注降低外，也严重影响宫内胎儿的血供，造成胎儿缺氧和酸中毒，三组新生儿Apgar评分差异无统计学意义（P＞0.05），可能是血压下降后处理及时的结果[7]。为了预防低血压的发生，临床上常用的方法有蛛网膜下腔阻滞麻醉前静脉预注小剂量麻黄碱、预负荷输液、减少局部麻醉药剂量等，产妇最好采用左侧倾斜30°体位或右侧抬高，向左侧推稳子宫也可减轻仰卧位低血压的程度，但上述各方法都不能完全避免低血压的发生，且各有其不足之处或不良反应[8]。使用麻黄碱可以升高血压，不足之处可产生快速耐受以及心动过速，最大的危害是造成子宫动脉收缩，使子宫的血供减少，导致脐带血流量减少，可能引起胎儿酸中毒。局部麻醉药剂量的减少可能出现神经阻滞不全甚至蛛网膜下腔阻滞麻醉失败，产妇右侧抬高或左推子宫仅对部分产妇仰卧位低血压有效，同时给术者操作者带来不便。腰—硬联合麻醉置管成功率不高达只有52%，由于反复置管延误了调节麻醉平时间，要么造成麻醉平面过高，引起血压下降，要么就是麻醉平面过低，只有通过硬膜外导管追加麻药来提高麻醉平面，来满足手术的需要。腰—硬联合麻醉组术后镇痛有效率只有65%，可能是硬膜外间隙粘连，需然免强置进管，造成硬膜外导管偏向一侧或打转造成局部麻醉药扩散受阻，影响术后镇痛效果。

硬膜外麻醉一点穿刺双向注药兼有单纯硬膜外麻醉和腰—硬联合麻醉优点，麻醉起效快，因为穿刺成功后立即注药节约时间；麻醉效果好，因为是双向注药，克服了单向分次注药阻滞不全的缺点；由于低血压发生率低，同时麻醉效果好避免了辅助用药，减轻了对新生儿影响，所有新生儿Apgar评分均＞8分；置管顺利，硬膜外间隙是一潜在腔，内有血管、淋巴管、脂肪等，如果先注药，把这潜在腔隙撑开，置入硬膜外导管时都很顺畅，大部分都能一次成功，导管不容易偏向一侧，也不易打转，这样术后镇痛效果好减轻了患者的痛苦。

总之硬膜外麻醉—单穿刺双向注药具有起效快，麻醉效果好，低血压发生率低，对新生儿影响小，置管顺利，术后镇痛效果好等优点，用于二次剖宫产手术是一种很好的选择。

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