不同病程2型糖尿病患者甲襞微循环状态比较

高会敏 曹永吉＊ 师爱香 孙克德 周智勇 刘 彤

由于体内胰岛素绝对或相对不足，2型糖尿病（T2DM）患者体内糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，导致血管内皮损伤，从而引起不同程度的微循环变化，表现为血流缓慢、瘀血、末端组织和微血管缺血，以及其它慢性并发症。本文通过对不同病程T2DM患者之间及与正常对照者甲襞微循环状态的比较，探讨甲襞微循环改变与T2DM病程之间的关系，为及早干预糖尿病微血管病变的发生提供依据，降低和延缓微血管并发症的发生和发展，提高患者的生活质量。

1 资料与方法

1.1 对象与分组

所有患者均为本院2010年9月～2012年9月住院病人，共600例，男235例，女365例，年龄17～70（平均52.97±9.53）岁，病程0～22（平均6.62±6.73）年，排除＞70岁者和急性并发症、急性感染、恶性肿瘤及结缔组织病患者。以上对象均符合WHO 1999年T2DM诊断标准［1］。按T2DM病程分组：（1）诊断3月内未用药物治疗者为新诊断组，126例；（2）3月～5年组，182例；（3）6年～10年组，84例；（4）＞10年组，208例。同时选取我院体检健康者30例为对照组。

T2DM各组间及与对照组性别构成无统计学差异（P＞0.05）；T2DM各组空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）和合并高血压、冠心病、脂肪肝者高于对照组（P＜0.01），6～10年组和＞10年组平均年龄大于对照组（P＜0.05）；＞10年组平均年龄大于新诊断组（P＜0.05）；3月～5年组、6～10年组、＞10年组合并高血压和冠心病者所占比例无统计学差异（P＞0.05），但均高于新诊断组（P＜0.01）；T2DM各组间空腹血糖、HbA1c和合并脂肪肝者无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 各组一般情况及并发症比较

1.2 甲襞微循环检查

1.2.1 仪器和方法：采用徐州产 HD－WX－10型微循环显微仪，在患者入院24h内未用药物治疗前进行检测。检查室室温保持在22～24℃，患者在检查室静坐30min，检查左手无名指（与心脏同高），甲襞皮肤涂1～2滴香柏油（提高透明度），常规观察甲襞微循环。

1.2.2 观察指标：（1）形态：包括管袢清晰度、管袢数、管径、管袢长度及形态；（2）流态：包括流速、血管运动性、白细胞数、白色微小血栓（白微栓）及红细胞聚集；（3）管袢周围状态：包括出血、渗出、乳头下静脉丛、乳头和汗腺导管等。

1.2.3 判定标准：根据田牛等 的甲襞微循环加权积分法对每一项检查指标的结果赋予不同分值。以形态、流态、管袢周围状态三个大项进行积分，并计算总积分值。总积分值越高，微循环异常越严重。具体标准：（1）≤2分为正常；（2）2.1～3.9分为轻度异常；（3）4～7.9分为中度异常；（4）≥8分为重度异常。

1.3 统计学处理

应用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（s）表示，组间比较用单因素方差分析，两两比较用t检验；非正态分布资料用秩和检验；计数资料用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同病程T2DM各组甲襞微循环积分情况

T2DM各组甲襞微循环三个大项积分及总积分均高于对照组（P＜0.01）。T2DM各组中，＞10年组的流态积分高于新诊断组（P＜0.05），3月～5年组袢周积分和总积分低于新诊断组（P＜0.05），6年～10年组袢周积分低于新诊断组（P＜0.01）；＞10年组流态积分和总积分高于3月～5年组（P＜0.05P＜0.01 形态积分在T2DM各组间无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

2.2 不同病程T2DM各组不同程度甲襞微循环异常率比较

T2DM不同病程各组甲襞微循环正常者明显少于对照组（P＜0.01），轻度异常者与对照组无明显统计学差异（P＞0.05），对照组未检测到中、重度异常者。T2DM各组中，＞10年组甲襞微循环正常者明显少于其它组（P＜0.05），中度异常明显多于其它组（P＜0.05）；各组间轻度和重度异常差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3 不同病程T2DM各组甲襞微循环部分指标异常率比较

T2DM各组管袢不清、管袢数减少、白微栓、渗出和出血多于对照组（P＜0.05或P＜0.01），流速减慢和红细胞聚集各组间无统计学差异（P＞0.05）。＞10年组管袢减少、白微栓和渗出者比例高于T2DM其他各组（P＜0.01，P＜0.05）。T2DM各组管袢不清、流速减慢、红细胞聚集和出血无统计学差异（P＞0.05）。新诊断组、3月～5年组和6年～10年组管袢减少、白微栓和渗出无统计学差异（P＞0.05）。见表4。

表2 不同病程糖尿病组甲襞微循环积分比较（s）

表2 不同病程糖尿病组甲襞微循环积分比较（s）

注：与对照组比较，1）P＜0.01；与新诊断组比较，2）P＜0.05，3）P＜0.01；与3月～5年组比较，4）P＜0.05，5）P＜0.01

组30 0.54±0.59 0.60±1.15 0.43±0.65 1.40±1.05新诊断组 126 2.05±1.241） 0.88±1.051） 2.03±1.751） 4.93±2.821）3月～5年组 182 1.88±1.061） 0.81±1.001） 1.64±1.331）2） 4.30±2.201）2）6年～10年组 84 1.89±1.071） 0.97±1.151） 1.47±1.141）3） 4.31±2.121）＞10年组 208 1.95±1.081） 1.15±1.331）2）5） 1.81±1.361） 4.88±2.201）4）总例数 形态积分 流态积分 袢周积分 总积分对照组别

表3 不同病程糖尿病各组不同程度甲襞微循环异常率比较（n，%）

表4 不同病程糖尿病各组甲襞微循环部分指标异常率比较（n，%）

3 讨 论

T2DM是常见病、多发病，其患病率随着生活水平提高、人口老龄化、生活方式改变等迅速增加，发病率已达到9.7%［3］。长期高血糖使葡萄糖非酶糖基化增加，HbA1c水平升高，因其与氧的亲和力增加，使微血管内缺氧，内皮细胞凋亡增加［4］，内皮功能也发生改变，如渗透性增加导致红细胞聚集，血流减慢等。内皮素－1水平增加和一氧化氮（NO）水平降低［5］，使微血管逐渐出现形态学改变，进一步加重微循环障碍。微循环障碍是T2DM慢性并发症的病理生理基础，因其没有特征性临床表现，早期不易发现而被忽略。事实上甲襞微循环检查可以在一定程度上间接反映全身的病理生理状态，为临床提供其它方法不能获得的相关信息。

一般认为，T2DM患者微循环改变随病程的延长而逐渐加重，微血管夹闭放开后再充血速率降低［6］。本文结果显示，不同病程T2DM各组甲襞微循环的形态、流态、袢周状态积分和总积分均高于对照组，但T2DM各组中，除新诊断组以外，其它各组甲襞微循环在形态、流态及袢周积分几方面并未随病程延长而逐渐加重，只有新诊断组的这三项积分和总积分高于其它各组，这可能与甲襞微循环障碍异常隐匿，加之新诊断组T2DM患者未经过治疗，被明确诊断时，就已经出现了胰岛素抵抗和NO扩张血管作用消失等病变［7］，从而导致了严重的微循环障碍。从血糖升高到诊断T2DM是一个长期的过程，微循环改变可能在血糖升高的早期即已出现，在内皮素－1、血管内皮生长因子增加和NO减少的情况下，微血管病变逐渐加重，至T2DM阶段，毛细血管基底膜增厚，微血管内皮细胞增生，已经使微血管发生异常扭曲、打结或有微血管瘤形成；同时，微血管壁或血液中的其它代谢产物共同作用，引起血细胞明显聚集、血流缓慢、瘀滞，甚至微血管闭塞［4，5］。本文所检测到的不同病程T2DM患者甲襞微循环改变与其它报道［8，9］基本一致。当T2DM病程达10年以上时，甲襞微循环正常者明显减少，中度以上异常者明显增加，并开始出现管袢数减少、微血管内白微栓增多、微血管周围出现明显渗出、出血，继而进一步加重器官和组织的缺血、缺氧，发生不可逆的微血管病变。如在神经组织中表现为神经内膜微血管密度和基底膜变化，内皮细胞及弥散屏障均明显受损，并出现微血管的关闭［10］。以上结果提示，T2DM患者随着病程的延长，微循环异常的发生从红细胞聚集、流速减慢等量的累积，逐渐发展到管袢模糊不清、白微栓、袢周渗出、出血，直至管袢减少这种质的改变。

综上所述，甲襞微循环障碍在血糖升高的早期即已出现，随着病程的延长逐渐加重，临床应该在发现血糖升高时，就开始积极检测甲襞微循环，一旦发现中度以上异常，除积极控制血糖、血脂、血压外，还应该进行活血化瘀等治疗，以改善微循环［11］，防止糖尿病慢性并发症的发生和发展。

1 World health organization：definition，diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications report of WHO consultation part 1：diagnosis and classification of diabetes mellitus［J］.Geneva，1999.

2 田 牛，李向红.临床微循环检查手册［M］.北京：中国医药科技出版社，1992：1～24.

3 Yang WY，Lu JM，Weng JP，et al.Prevalence of diabetes among men and women in china［J］.N Engl J Med，2010，362（12）：1 090～1 101.

4 潘长玉主译.糖尿病学［M］.北京：人民卫生出版社，2007：854～865.

5 王瑞英，苏胜偶，刘文淑，等.糖尿病患者血管内皮因子水平与微循环关系的研究［J］.微循环学杂志，2000，10（3）：28～30.

6 李瑞娟.2型糖尿病患者前臂皮肤微循环检测分析［J］.医药论坛杂志，2009，30（14）：51～53.

7 Duplain H，Burcelin R，Sartori C，et al.Insulin resistance，hyperlipidemia，and hypertension in mice lacking endothelial nitric oxide synthase［J］.Circulation，2001，104（3）：342～345.

8 杨惠洁.疾病与微循环［M］.天津：天津科学技术出版社，2008：100.

9 朱禧星.金惠铭.俞茂华，等.糖尿病患者微循环改变的观察［J］.中华内分泌代谢杂志，1987，21（1）：45.

10 Giannini C，Dyck PJ.Basement membrane reduplication and pericyte degeneration precede development of diabetic polyneuropathy and are associated with its severity［J］.Ann Neurol，1995，37（4）：498～504.

11 冯林美，赵爱婷，宓国伟.脉络宁治疗糖尿病脑血栓形成的球结膜微循环观察［J］.微循环学杂志，1995，5（3）：48～49.